临床科室考核标准

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1、下载可编辑临床科室考核标准考核项目质量要求分值评分标准扣分原因自评得分科室管理1、有主任、护士长、质控员组成的质控小组至少每月一次医疗质量（病历质量、医疗规章、医疗安全等）进行自查，结果有记录，对存在问题有改进措施和意见。2、重点专科有发展规划。3、有科室突发事件应急预案。4、有急、危、重症应急预案。201、提问质控小组成员，介绍质量自查情况，无组织扣5分，未开展工作扣3分，无记录扣2分2、无规划扣5分，未落实扣2分，不完善扣2分3、无预案扣5分，医护人员知晓情况（1人不合格扣1分）4、无预案扣5分，医护人员知晓情况（1人不合格扣1分）中医特色1中医非药物疗法采用非药

2、物中医技术占当月住院患者比例10%以上有医嘱、记录、登记。101、查登记本和归档病历无登记扣5分每降低1%扣1分医嘱和记录不符一次扣1分。2中药使用指标妇科中医疗法达70%，优势病种中医疗法达80%，内科中医疗法达60%，外科中医疗法达50%，妇科中药饮片使用率≥80%；内科中药饮片使用率≥50%。外科中药饮片使用率≥40%。10查科室月报表，无月报表或月报表弄虚作假不得分，每降低1%扣0.5分以此类推，扣完为止，无使用不得分，达标则加5分3中医诊疗方案及中医临床路径1、认真执行科室的2个常见病及中医优势病种中医诊疗方案2、实施至少一个中医临床路径。3、科室每年要对中

3、医诊疗方案实施情况、疗效进行分析、总结1次，以优化诊疗方案。301、常见病及中医优势病种中医诊疗方案制定未达到要求每个病种扣5分，未实施中医诊疗方案每份病历扣3分（抽5份中医优势病种病历）。2、无常见病种中医临床路径实施方案扣5分；符合常见病种中医临床路径要求，未实施且无理由每份病历扣3分（抽查2份病历）。3、科室每年未对中医诊疗方案实施情况、疗效进行分析、总结1次，每种扣5分。专业Word文档下载可编辑4科室中医药特色疗法临床科室至少开展耳穴压豆、中药外用、刮痧等3项特色疗法10无特色项目扣10分，每少一项扣3分，特色疗法应用较少者酌情扣分。核心制度落实1、疑难病讨

4、论一般患者住院3-5天有确诊；疑难危重病人在5-7天内有确诊，未能确诊者应有专科讨论意见记录；特殊疑难危重要求有全科或全院讨论意见记录；对出院仍未能确诊的待查病例应有相关专科或全院讨论意见记录。每月一次以上，按核心制度要求书写10查住院5天以内的病历3份；查住院10天以上疑难病历3份，发现1例未做到扣5分，记录不及时扣3分。无记录不得分，记录不规范扣2分，无中医内容每例扣2分。2、输血管理输血同意书填写完整，有交叉配血；输血适应症、输血时病人的情况，疗效观察在病程中记录。5抽输血病历，一处不合格扣1分，无交叉配血单、病程中无记录扣2分，记录不详扣1分。3、急诊会诊管理

5、急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在半小时到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。科间会诊有记录5抽查会诊单；现场模拟呼叫，查投诉或者投诉意见一次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分，无记录不得分。4、围手术期管理对中、大手术要有术前讨论意见，一般手术有术前小结，疑难危重或新技术、新业务手术上报医务科备案审批（查完成常规的术前准备及必要的辅助检查）；术中手术不良后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否及时。各种知情同意书内容完善、及时。手10查手术病例3份；如术前的术前小结、术前讨论等和必要的辅助检查一项未能完成扣2分；术后医嘱不

6、合理，处理不及时一处扣2分；询问中、大手术病人2人，一例不满意扣3分。输血、麻醉、手术同意书不及时扣3分，内容不全扣2分。少一次扣1分，记录不规范扣1分5、交接班记录病情和所有应处理事项双签字。手术病人必须当日有交接。5缺失交接记录、无实质内容、无签字各扣2分/次专业Word文档下载可编辑6、其他核心制度认真落实各项核心制度手15非25存在问题酌情扣分病历书写2010年颁布的《山东省病历书写规范》、《中医院住院病历评分标准》及《二级中医院评审标准》20运行病历每月每科抽查5份，归档病历每科抽查10份，不合格者每处扣2分，每出现一份乙级病历扣3分，丙级病历不得分。合理用

7、药1、严格按照抗菌药物和中成药临床应用指导原则及我院下发的关于抗菌药物使用管理规定进行考核2、合理使用中成药3、按规定填写药品、器械不良反应表51、抽查各科病历各5份，每份考核不合格扣1分2、使用中成药病程中未辩证，每份病历扣2分3、按医院要求每差一份药品或器械不良反应表扣2分，每超过一份加2分，最多加10分医疗安全1、无投诉、无纠纷2、及时按要求上报科内高龄、急、危病人的治疗及术前讨论。3、抢救设备要及时维护，抢救药品管理符合要求。4、严格执行卫生部十项安全目标，落实主动上报医疗安全不良事件制度、“危急值”制度、查对制度、标识制度等201、一次投诉