贵州省建设项目职业卫生“三同时”申请书

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1、编号：贵州省建设项目职业卫生检查表备案申请书项冃名称建设单位（公章）申请FI期项n名称建设单位名称项目性质新建口改建口扩建口技术改造口技术引进口所属行业隶属关系法定代表人联系电话传真联系人联系电话传真总投资概算（万元）职业卫牛投资概算（万元）设计规模劳动定员屮请类别备案口建设项目概况：主耍牛产工艺简介：申报材料：□1•贵州省建设项目职业卫生检査表备案中请书（3份）□2.建设项目立项批复文件（复印件）（2份）□3.建设项目设计资料（1份）安全监管部门审查意见：（单位公章）年月日编号：贵州省建设项目职业病危害预评价报告审核申请书项冃名称建设单位（公章）申请日期项目名称项F1地址项目性质新建口改建口

2、扩建口技术改造口技术引进口法定代衣人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万元）职业卫生投资概算（万元）建设单位地址邮政编码设计单位预评价单位职业病危害类别轻微口一般口严重口中请类别市核口巾报材料:巾报材料：□1.中请建设项目职业病危害预评价审核的公函（2份）□2.建设项目职业病危害预评价审核申请书（3份）□3.属于安全监管部门建设项目职业卫生审查范围的证明文件（复印件）（2份）□4.建设项目职业病危害预评价报告（2份）□5.职业病危害预评价机构的资质证明（影印件）（2份）□6.建设项目职业病危害预评价报告专家评审意见（含复核意见、专家签名）（2份）□7.职业病危害预评价报告修改说明（2份）□8

3、.建设单位对预评价报告内容结论、技术审查过程和报告修改说明出具的帖面意见（2份）□9.职业病危害预评价工作委托书（复卬件）（2份）口10.委托中报的，应提供委托中报证明（2份）专家组意见:女全监管部门审査意见:（单位公章）年刀H贵州省建设项目职业病防护设施设计专篇审查申请书项冃名称建设单位（公章）项目名称项「I地址项目性质新建口改建口扩建口技术改造口技术引进口法定代表人项H负贵人联系人联系电话总投资概算（万元）职业卫生投资概算（万元）建设单位地址邮政编码设计单位职业病危害预评价报告审核报告编制单位审核机关审核时间审核批准文号申报材料:□1.川请建设项H职业病防护设施设计审查的公函（2份）□2.

4、建设项目职业病防护设施设计市杳巾请书（3份）□3.建设项目职业病防护设施设计职业卫生专篇（2份）□4.建设项廿职业病防护设施设计单位的资质证明（影卬件）（2份）□5.建设项目职业病危害预评价报告（2份）□6.委托中报的，应提供委托中报证明（2份）专家组意见：专家组长签名：年月日安全监管部门审查意见：（单位公章）年月口贵州省建设项目职业病防护设施竣工验收申请书项B名称建设单位（公章）项目名称工程地址项目性质新建口改建口扩建口技术改造口技术引进口法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万元）其中：职业卫生投资万元实际总投资（万元）其中：职业卫生实际投资万元建设单位地址邮政编码职业病危害预评价

5、报告审核或备案报告编制单位审核或备案机关审核或备案时间审核批准或备案文号职业病危害类别轻微口一般口严重口严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查设计单位审查机关审査时间审查批准文号职业病危害控制效果评价单付申请类别备案口验收口职业健康检杏职工总人数男女职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌症人数职业卫生培训受培训负责人培训单位应培训人数实际培训人数职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案有口无口设置或指定的职业卫生管理机构有口无口职业卫生管理制度和操作规程有口无口职业屮-生档案和健康监护档案有口无口职业病危害事故应急救援预案有口无口屮报材料：□1.川请建设项H职业病防护设施竣

6、工验收的公函（2份）□2.建设项n职业病防护设施竣工验收申请书（2份）□3.建设项目职业病危害控制效果评价报告（2份）□4.建设项日职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）（2份）□5.建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书（复印件）（2份）□6•建设项目职业病防护设施设汁的批复（复印件）（2份）□7.职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件）（2份）□8.委托屮报的，应提供委托申报证明（2份）专家组意见:专家组长签名：年月日安全监管部门审查意见:（单位公章）年刀日