董事及高级职员责任保险投保申请书

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1、葷事及高级职员责任保险投保申请书一、投保公司资料1.投保公司名称(NameofProposer):2.公司，总咅旳也址(AddressofHeadOffice)：3.公司注册国(CountryofRegistration):4.公司设立/成立口期(Dateofincorporation/formation)：5.(a)投保公司连续营业时间：(HowlonghastheProposercontinuallyearnedonbusiness?)(b)投保公司及其子公司主莒业务：(Statetheprin

2、cipalbusinessactivitiesoftheProposeranditssubsidiaries)6.投保之责任限额：(Limit(s)ofLiabilitybeingrequested)7.(a)请用附页列出投保公司所有子公司的名称、注册国、及投保公司的持股比例。(GiveacompletelistofallsubsidiaiycompaniesincludingcountryofregistrationandpercentageownedbyPropose匚Pleaseuseatta

3、chment.)(b)投保公司是否在美国设立/成立任何子公司？□是□否(DoestheProposerhaveanysubsidiary(ies)incorporated/formedintheUnitedStatesofAmerica?)(c)投保公司所要求的董事及高级职员责任保险承保范鬧是否包含上述⑻所列之每一子公司？□是□否(IstheProposerrequestingDirectorsandOfficersinsuranceforeachsubsidiarylistedin(a)above

4、?)若上述7(c)Z答案为「否」，则请列出不拟投保Z子公司名称。(If"no"toquestion7(c)pleaselistthosesubsidiariesforwhichinsuranceisnotbeingrequested.)注：投保公司及其子公司，以下统称为「投保公司」(N・B・HereinaftertheProposeranditssubsidiariesshallbeknownasthe"Company.")&(a)请捉供最近一•期年报中所述之投保公司(合并)总资产:(Pleasep

5、rovidetotal(consolidated)annualgrossassetsoftheCompanyfromthemostrecentyearendreport)(b)请提供最近一期年报中所述z投保公司(合并)全年总收入/营业额：(Pleaseprovidetotal(consolidated)annualrcvcnucs/turnovcroftheCompanyfromthemostrecentyearendreport)(c)请提供投保公司最近两年的(合并)总净值：(Pleaseprov

6、idethetotal(consolidated)networthoftheCompanyforthepasttwoyears)(d)请提供投保公司最近两年(合并)总净利润：(Pleaseprovidethetotal(consolidated)netincomeoftheCompanyforthepasttwoyears)9.最近五年内：(a)投保公司名称是否变更？□是□否(thenameoftheProposerchanged?)(b)投保公司及其子公司是否曾发牛收购或合并案？□是□否(anya

7、cquisitionormergertakenplaceoftheProposeroranysubsidiaryoccurred?)(c)有无子公司被出售或停止营业？□是□否(anysubsidiarybeensoldorceasedtrading?)(d)投保公司是否有「管理层收购」、「融资购并」或其它资木结构变更？□是□否(theCompanyundergoneaManagementbuyout,Leveragedbuyoutorotherchangeincapitalstructureofth

8、eParentCompanychanged?)若上述任何问题之答复为「是」，请详细说明。10.投保公司或其任何董事及高级职员现在是否有其它有效的董事及高级职员责任保险？□是□否(DocstheCompanyoranydirectororofficerhaveDirectors&OfficersLiabilityInsurancecurrentlyinforce?)若上述答案为「是」，请针对以卜事项详细描述：(a)保险人名称(Insurer')：(b)赔偿限额(Inde