公司董事及高级职员责任保险投保申请书

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1、附件2:公司董事及高级职员责任保险投保申请书*请如实回答所有问题，不要留有空格。*如填写位置不够，可另外附页，并在附页上注明所回答问*公司董事及高级职员责任保险单为索赔发生基础的保单。题的编号、答日期并签名除非另有约定，本保险承担赔偿责任时,以被保险董事及高级职员引起索赔的过错行为发生于保单约定的溯及日后,并且第三者在保险期限内首次向被保险董事及高级职员提出索赔为限。本保险单对诉讼费用的赔偿包括在保单的赔偿限额内z不另行计算。本保险单的免赔额同样适用于诉讼费用*公司董事及高级职员保险单包括责任免除.保单终止条款等限制保险责任的内容，请仔细阅读保险单。1・基本信息(1)被保险公

2、司(2)公司地址(3)业务范围及性质(4)被保险公司开始营业的时间(5)若被保险公司曾经转名或改名，请注明其以往名称及开始经营时间：(6)被保险公司在何时何地成立2.所有权形式(1)公司是否为私营公司是口否口公司是否为上市公司是口否口(2)被保险公司或其分支机构挂牌的证券交易所名称(3)持股超过5%的大股东名字及其直接或间接持股的百分比3.被保险公司在北美州的营运状况及风险仅在被保险公司或其分支机构在北美经营业务或其证券在美国的证券交易所交易时，填写该项。(1)被保险公司及其分支机构是否在北美发行了股票、股份或债券是口否口如是，最后_次发行的时间为(2)被保险公司是否在美国发

3、行了预托证券？是口否口4.是否要求扩展外兼董事责任，如是，请详细说明3.有关变化的披露：(1)被保险公司当前是否已公开披露有意向进行兼并、合并或善意收购是口否口(2)被保险公司当前是否获悉其他公司对其的兼并意向是口否口(3)被保险公司是否已公开披露下年度的证券发行计划是口否口如有，请详细说明(4)请详细说明在被保险公司上一年年报中提供的董事及高级职员的名单的变化。4.以往保险情况(1)被保险公司是否在投保类似保险时被拒保或有类似保险而被中途注销？如有，请详细说明(2)目前，被保险公司及其分支机构是否拥有董事及高级职员责任保险？如无，请直接填写第6项如有，请填写以下内容：保险人

4、：赔偿限额：免赔额：保险期限:(3)被保险公司及其分支机构或任何被保险个人是否因发生属于现有的或过去的董事及高级职员责任保险单项下的针对被保险个人的索赔或可能引起索赔的状况而发出书面通知？是口否口如是,请提供详细情况(4)是否有董事及高级职员责任保险单或其他类似保险曾代表被保险人支付过损失是口否口如是,请提供详细情况(5)是否曾经有或目前未决的针对以下人员履行职务时的索赔：A被保险公司的任一董事或高级职员，或B扩展承保了外兼董事责任的外兼董事是口否口如是，请提供详细情况3.以往索赔的记录或已知悉可能引起索赔状况的声明注意：如果您以前没有投保过，或曾经要求续保但未获通过，请填写

5、该项。如果这张投保申请书是作为当前平安保险公司签发的董事及高级职员责任保险续保保单的一部分，则该项无需填写。是否存在已知道的下列事实或情况:A被保险个人有理由认定该事实或情况可能引致所投保保险责任项下的索赔；B该事实或情况已显示出发生投保保险责任项下索赔的可能是口否口如是，请提供详细情况双方约定，如有这种事实或情况存在，任何因此引起的索赔不属于保险责任范围。8・错误信息任何人在投保时，有意欺骗本公司或其他人，编写一份含有错误信息的投保申请书，或在投保申请书中有意误导而隐瞒关于事实的信息，构成保险欺诈行为，将导致保险权益的丧失或保险合同的解除。9.申请的最高赔偿限额10.投保的

6、董事或高级职员(列明)11.其他资料请与该投保申请书一起附以下材料：(1)最近两年已经审计的年报(2)最近两年的中期报告(如有出具)12.申明和签名投保公司申明：本公司已如实、详尽地填写本投保申请书；本公司承诺在本投保申请书签署后至保险单正式签发期间，上述所填内容如有任何变化，将及时通知平安保险公司。本公司已获知本投保申请书的签署不代表平安保险公司同意签发保险单；本公司同时明白如平安保险公司据此签发保险单，本投保申请书将作为保险合同不可缺少的一部分。投保公司董事长或执行董事签字:投保公司盖章：日期: