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1、创三甲营养科准备材料检查的内容各科室、各部门，此材料只作为你科“创三甲”工作之参考。科主任、科秘及员工要认真学习《**省三级综合医院评审标准》（2009年版）条款内容，结合本科室具体专业、具体情况，逐项、逐条、逐句、逐字落实，并进行补充、修改。一、共性必备资料【1】、SJPSC-1-7（组织机构和管理）3分P52010-3评审内容
2、有完整的规章制度和岗位职责,并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。评审要素
3、：2.1医院、科室有编印成册的法律法规、规章制度和岗位职责，并及时修订完善。2.2医院与科室领导层管理人员
4、有明确的岗位职责和决策执行机制。各科室、各部门责任明确、不交叉，院长定期（每季度至少1次）召开联席会议、履行协调职能，医院对各部门、各科室职责落实情况进行考评。2.3定期开展全员医疗卫生法律法规、规章制度、岗位职责培训。职工熟知。有相关职能部门有对医务人员学习相关法律、法规、规章的考核记录。评审方法
5、2・1查资料。2.2查资料。2.3查资料，询问有关人员。扣分标准
6、2・1有1个科室无相关汇编扣1分。未及时修订扣0.5分。2.2职责不明确扣0.5分；未召开联席会和评估扣各0.5分。2.3有1项不落实扣0.5分；有1人不熟知扣0
7、.1分。准备资料1•法律法规、规章制度、岗位职责（编印成册的医院正式文件下发的,并能及时修订完善的）2.询问相关法律法规、制度和本岗位职责知晓情况（员工掌握）3•全员医疗卫生法律法规、规章制度、岗位职责培训记录（全院）4•相关职能部门有对医务人员学习相关法律、法规、规章的考核记录（全院）【2】SJPSC-1-9（组织机构及管理）（5分）P122010-3评审内容：健立院、科两级管理责任制，院、科领导了解和掌握有关医疗卫生法律、法规、规章及有关卫生政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平。评审要素
8、
9、4・1医院与各科室负责人签定管理目标责任书（重点包含医疗质量、医疗安全、医疗服务和医德医风等），并有对各科室、各部门的定期考核办法。4.2实行管理责任制，对出现严重质量安全管理问题的责任人严格责任追究。4.3.院级、职能科室管理层至少每2年接受1次专门的管理专业知识培训，并将培训知识运用到实际工作中.4.4医院、各科室领导了解和掌握现行有关法律、法规和部门规章即有关卫生政策（治贿纠风有关规定）指导医院管理工作。4.4提问院评审方法4.1查资料。4.2查资料。4.3查资料和案例。级领导和职能部门负责人。扣分标准4.1有1起未追
10、究扣1分。4.2有1起未追究的扣1分。4.3有1人未培训扣0.1分。4.4有1人不了解扣0.2分。准备资料院、科两级管理责任制院、科两级管理组织健全《质量安全责任追究制》查阅与各科室管理目标责任书签订资料查阅医疗质量安全检查、报告资料和记录查阅院、科领导接受培训的有关资料（院级、职能科室管理层至少每2年接受1次专门的管理专业知识培训）医院、各科室领导了解和掌握现行有关法律、法规和部门规章及有关卫生政策（如治贿纠风有关规定等），指导医院管理工作（院、科领导应了解和掌握现行有关法律、法规）121SJPSC-1-10（组织机构和管
11、理）3分P62010-3评审内容
12、5、制定年度工作计划和中长期发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设并实施。评审要素
13、5、有年度工作计划和中长期发展规划并组织实施。发展规划、运营方针与医院的功能任务相适应，员工知晓。年度计划目标、任务明确，措施具体、可操作，内容包括质量、安全、服务和学科建设、人才梯队建设及职工关心的热点问题等。职能部门有落实的具体措施，科室有与全院一致的工作计划和措施。评审方法5、查资料，询问有关人员。扣分标准〔5、规划、计划缺1项扣0.5分，不适宜、不全面各扣0.5分，1人千了解扣0.1分,1个部门、科
14、室无计划、措施各扣0.5分。准备许料科室专与全院一致的工作计划和措施。SJPSC-1-10（组织机构和管理）组卷目录1、评审内容、评审要素2、医院制定的年度工作计划和中长期发展规划3、科室有与全院一致的工作计划和措施（具体内容：年度计划目标、任务明确，措施具体、可操作，内容包括质量、安全、服务和学科建设、人才梯队建设及职工关心的热点问题等）附：自评小结【3】、SJPSC-2-43（医疗质量管理组织）（8分）P162010-3评审内容
15、1、建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗
16、安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。评审要素
17、:1.1建立完善的院、科两级医疗质量管理控制体系，管理组织健全。院级设专职质量控制人员，负责对全院医疗、护理、后勤等部门质量实施监控；临床、医技、后勤等各科室设立专（兼）职质控人员，两级质控人员职责明确，相关人员熟知。1・2院长为医疗
