科质量检查评分标准医技科室

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1、检查部门：质量控制办公室启用日期：2012年7月质量标准评分评估方法及标准得分1、检查资料保管完好，各种登记齐全；每月自查质量，建立质控持续改进记录本，有自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩10查登记本和抽查原始资料，无登记扣3分，原始资料不全扣2分2、由具备专业资质的医师、操作人员、维护人员授权持证上岗，有继教培训的监管记录8上岗证一人过期扣2分；一人无上岗证扣2分；无记录扣2分3、为患者提供知情同意和个性化的疼痛知识的教育并有相关记录8随机抽查病历及相关记录，无记录扣3分，记录不完善扣2分4、建立

2、疼痛的评估、再评估制度与程序，记录评估结果。相关人员知晓岗位要求，有评价监管改进记录10随机抽查病历及相关记录，无制度及记录各扣3分，记录不完整扣2分5、有疼痛治疗常见并发症的预防规范，有紧急处理预案演练及记录，有科室的监管记录8无防范措施或抢救流程扣5分，导致不良后果扣8分；无记录扣3分，记录不完整扣2分6、有疼痛治疗风险防范程序文件，相关人员知晓岗位职责，有监管及持续改进记录8无防范措施或抢救流程扣5分，导致不良后果扣8分；无记录扣3分，记录不完整扣2分7、规范书写疼痛诊疗的病历，规范地评估疼痛的疗效，有监管

3、记录12随机抽查病历及相关记录，无记录扣4分，执行不完善扣2分8、对疼痛治疗相关员工进行培训教育，并有相应记录，相关人员知晓岗位职责6随机抽查病历及相关记录，无记录扣3分，执行不完善扣2分9、由具备资质的质控人员组成质控小组，知晓岗位职责，有工作记录6随机抽查质控小组成员不知晓其职责扣3分，无记录扣2分10、有保证医疗服务质量的相关文件，有诊疗规范与质量安全指标，并有相关人员的培训教育记录6随机抽查病历及相关记录，无制度扣5分，无记录扣3分，执行不完善扣2分11、疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价疼痛诊疗质量，有

4、落实持续改进措施的记录6随机抽查相关人员不知晓质量与安全指标扣3分；无记录扣3分，执行不完善扣2分12、临床科室医务人员满意度＞90%8满意度每降低5%扣1分13、医疗废物分类，收集等管理符合流程4发现一处不合格扣0.5分总分100检查部门：质量控制办公室启用日期：2012年7月质量标准评分评估方法及标准得分1、药剂人员需持证上岗；每月自杳质量，建立质控持续改进记录本，有自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩10抽查原始资料，无登记扣3分，无内容扣3分，原始资料不全扣2分，发现无证扣2分2、严格执行各类

5、药品管理法规和处方管理办法。4查制度文件并抽查执行情况，无制度或未执行制度扣4分3、建立药品质量监控体系，定期对药品质量进行抽检并记录,每月对临床科室备用药管理与使用进行检查并记录,有监管及持续改进措施记录10查制度文件并抽查执行情况，无制度或未执行制度各扣5分；无记录扣3分，记录不及时扣2分4、坚持查对制度，调配处方时审核处方情况，出门差错率＜1/10,0006根据临床医师的发现数和处方总量推算，每高1/10000扣1分，处方调剂错误导致不良后果扣6分5、药师发药交代情况，交代用法、用量、注意事项等8发现1例未

6、交待扣2分6、建立药品不良反应与药害事件监测报告管理制度和有效的调查处理程序，持续改进措施并有监管记录，按时上报有关部门10查制度文件并抽查执行情况，无制度或未执行制度各扣5分；查记录，无记录扣3分，记录不完整扣2分7、设备管理程序全面并严格执行，设备完好率＞95%5查记录，无操作流程规范扣5分，无专人维修保养记录扣2分，完好率每低1%扣2分8、处方及各种资料保管完好，各种登记齐全10查登记本和抽查原始资料，无登记扣5分，原始资料不全扣1分9、开展临床药学工作，建立临床药师制15临床药师数量合理，负责临床药物遴选

7、、处方审核、参与查房、会诊、用药教育、用药指导等，1项不达标扣5分10、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉、精神药品，使用与安全保管10一项不达标扣3分11、临床医务人员满意度＞90%8满意度每降低5%扣1分12、医疗废物分类，收集等管理符合流程4发现一处不合格扣0.5分总分100科室签名:检查时间:检查部门：质量控制办公室启用日期：2012年7月质量标准评分评估方法及标准得分1、病理资料保管完好，资料登记齐全；建立质控持续改进记录本。10查登记本和抽查原始资料，无登记扣2分，原始资料不全扣1分。2、常

8、规病理诊断报告应在3-5个工作日内发出，疑难和特殊病例除外。6抽查报告单，发现常规报告延时1例扣1分；依次增加扣分3、病理报告诊断准确，书写规范，建立常规病理诊断报告质控记录，病理报告准确率大于97%。8检查病理诊断质控记录本，无病理诊断报告质控记录扣2分，记录不全扣1分4、严格执行标本接收核对制度，建立标本接收记录。8检查标本接收记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分5、