科质量检查评分标准临床科室

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1、检查部门：质量控制办公室启用日期：2012年7月评分科室管理俗医差扯师讎W至nB施疗肌医病，效<,考'協本难^)劭牌隔量俎心训况仪记疑幡昭作热质动培概川登*的好(T加与行基赵科培落讨瀝靱戟斯能权炎次歸』§-(常度例交谿壯皤70术授乜一豁轴皿霉制病敢睡酬•有站技可”行乜商桶仞制心忙佣件耐劇径封行许斛进淞+±铝悻唇核死锐由剖懈路貂进格咸年城贻港僻M4理有械貳也格胡極临就定。对钾每落L2.工疗管/错危4.资5.管6.按7.价&少9.108报達看登弱卷负查证挂•员的汇班查度训爲任，质师况人标听交及制箱♦主况资医情作目室跟料心♦录科惰员班岗工全度科场资核本记解制人在上问安

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3、扣5•1XK—•14^O核心制度落实情况治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，②24小时内完成患者的入院记录、手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项特检和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录，③12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录，④8小时内完成首次病程记录，⑤有创操作记录应当在操作完成后即刻书写，立即完成术后首次病程记录、危急重病例的各项医疗活动记录.⑥对住院时间超过30天的患者进行管理与评价8历录每1项扣0.5分.3・落实三级医师查房制度:①住院医师查房2次/日，②主治医师1次/日，③副主任医师

4、及以上1次/周，④每位患者至少1次副主任医师以上查房（入院24小时内出院或死亡除外），⑤按规范实行三级医师查房.73.询问住院患者或陪护家属，了解查房制度落实情况;查运行病历；现场查看三级医师查房过程.3.不落实每项扣1分.现场看查房按三级医师查房标准扣分.4.落实会诊制度：常规会诊24小时内完成；急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场；③参加会诊医师应取得主治医师及以上资格（紧急情况除外）.34.查看运行病历及现场检查会诊医生到位情况和会诊流程.4.一项不符合要求扣0.5分.5.落实值班和交接班制度:①科室医生熟悉掌握科室危重患者和手术患者病情动态

5、，并进行床旁交接班②一、二线班实行听班制，③三线班有切实联系到达方案，④值班医师将值班期限内的情况记录在交接班本上，并签名，⑤夜班有处置需记录.35.抽查值班医师熟悉患者病情动态情况，查交接班记录本，查一、二、三线医师值班和联系方式情况.5.—项不符合要求扣0.5分.6.落实转诊制度:①出院患者须有主治医师以上的上级医师审批，②转院患者需科主任或医务科审批.26.抽查转、出院患者的出院证明和出院、转院记录.6.未达到要求每例次扣0.5分.诊断规范1.①诊断依据须符合诊断标准，②一般病例由主治医师确诊,③疑难病例由副主任医师或主任医师确诊，④重大疾病或特殊患者须会

6、诊讨论确诊,⑤死亡病例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因，⑥非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定，⑦特殊或有创检查须副主任医师以上医师批准，⑧诊断性治疗由科主任确定31.抽查运行病历，并检查科室死亡病例讨论记录本.1.未达到要求每例次扣0.5分.2.①普通病例3日内确诊，②疑难病例原则上7日内确诊,7日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论，③参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，④讨论记录规范.22.抽查运行病历，并检查疑难病例讨论记录本.2.未达到要求每例次扣0.5分.3.①必须做的常规检查须入院后三天内完成，②必须的特检五天内完成，③危

7、急重患者的必要检查急诊完成.23.抽查运行病历3•—项不符合要求扣0.5分.4•诊断质量:①入出院诊断符合率＞95%,②手术前后诊断符合率＞95%.14.抽查科室相关资料4•未达标不得分.治疗规范1・①一般病例治疗方案由主治医师制定,②疑难危重病例由副主任医师或主任医师制定，③非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治疗方案，④重大疾病和特殊患者治疗方案应会诊讨论决定，⑤治疗方案和主要治疗措施有明确记录.31.抽查运行病历1.一例不符合要求扣0・5分2.①新技术或新药物治疗须经职能部门审批准入，②造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批.32.抽查

8、相关资料（科室或医务处）