2010年执业医师资格考病历书写规范及应试培训

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1、浙江中医药大学附属温州市中医院王庆来执业医师实践技能考试中医、中西医病历书写规范及应试培训第一站辨证论治怎样获得好分数？怎样才能通过考试？怎样过关？三大要素：1.理论水平2.应试技巧3.运气过关几种可能？1、三要素均具备2、很好的理论水平3、一定的理论水平+很好的运气4、一定的理论水平+应试技巧病历书写评分分值分布及变化表2007年~2009年报考类别考试项目分值具有规定学历师承、确有专长中西医结合总分403540主诉111111现病史222222既往史等111111体格检查111111实验室检查111111中医辨病辨证依据666655（含病因病机分析）中医

2、病证鉴别300000西医诊断依据333366西医鉴别诊断000044入院诊断中医疾病诊断222222中医证候诊断332222西医诊断111133中医治法564422方剂名称565522药物组成剂量煎服法565522西医治疗原则与方法000055病病历书写1111112010年报考类别考试项目分值具有规定学历师承、确有专长中西医结合总分404040主诉111111现病史222222既往史等111111体格检查000011实验室检查000011中医辨病辨证依据888855（含病因病机分析）中医病证鉴别505000西医诊断依据000066西医鉴别诊断000044入

3、院诊断中医疾病诊断555522中医证候诊断565622西医诊断000033中医治法464622方剂名称333322药物组成剂量煎服法686822西医治疗原则与方法000055病历书写000000病历书写得分难易分析表报考类别考试项目分值具有规定学历师承、确有专长中西医结合总分404040主诉111111现病史222222既往史等111111体格检查000011实验室检查000011中医辨病辨证依据888855（含病因病机分析）中医病证鉴别505000西医诊断依据000066西医鉴别诊断000044入院诊断中医疾病诊断555522中医证候诊断565622西医诊

4、断000033中医治法464622方剂名称333322药物组成剂量煎服法686822西医治疗原则与方法000055病历书写000000辨证论治的具体步骤：一、诊察：用望、闻、问、切四诊对病人进行全面观察和了解二、议病：辨明病证和类别三、辨性：辨别病证的性质，即阴阳、寒热、虚实。四、定位：辨别病证的表里，脏腑、经络，气血津液及温病的卫气、营、血与三焦五、求因：广义包括病因、病机和病情全面分析，狭义为病因。六、明本：治病必求于本，抓住主导及关键环节。七、立法：针对辨证的结果（病性）而定。八、选方：针对证候而非病。“方随法立，法从证出”九、遣药：按照病情加减十、医

5、嘱：服药及调养基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历书写内容及要求一般情况内容：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、现住址、职业、入院

6、日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。主诉1、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。2、记录应简明扼要、规范正确、重点突出（字数不超过20个），原则上不能用诊断或检查结果代替。3、应反映疾病特征，并能导致第一诊断。若有几个主要症状，须按发生先后顺序排列。现病史是指患者本次疾病的发生、发展、演变及诊疗等方面的详细情况。要求按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况，内容准确具体，语言符合医学用语要求。具体内容包括1、起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因；2、主要症状及其特点和发展变化情况；3、伴随症状：记录伴随症状

7、特点、发展变化情况及其与主症的关系；4、有鉴别诊断意义的阳性及阴性资料等；5、发病后诊疗经过及结果；6、精神、饮食、睡眠、二便、体重等一般情况；7、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。现病史一般情况在试题中已经提供内容，不需做大的改动。既往史是记录患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般状况、疾病史（系统回顾）、传染病史、预防接种史、手术、外伤、中毒史、输血史、药食物过敏史等，另对长期应用或可能成瘾的药物，应注明药名和使用情况。个人史应记录患者生活习惯、嗜好、情志、职业或工种及有否疫区接触史等。小儿要记录出生、生

8、长情况等。婚育史应记录婚否、婚龄、有否子女、配偶健康