病历书写规范培训课件

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1、病历书写规范新版《病历书写规范》培训丰都县人民医院医务科易晓淑《病历书写基本规范》卫医政发〔2010〕11号2010年3月1日起施行试行规范同时废止对2002年试行规范的修订和完善应对医疗质量管理面临的新形势、新特点变化多一章：计算机打印病历多两条：三十八条—三十六条多两千余字：住院病历占1500字住院病历要求细化重要调整书面知情同意签署为本人、法定代理人、授权人、医疗机构负责人或授权的负责人（删除了：近亲属和关系人）提示授权委托书与知情同意签署人一致的重要性重要调整病历书写阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录不得在使用pm、am提

2、示为为电子病历的实施做好时间书写上的统一重要调整“住院志”的名称改为入院记录重要调整入院记录现病史下5小条具体要求个人史下3小条具体要求辅助检查：外院所作除写明机构名称外，增加检查号重要调整首次病程记录有具体要求病例特点拟诊讨论诊疗计划重要调整病程记录增加：有创诊疗操作记录麻醉前访视记录手术安全核查记录手术清点记录麻醉术后访视记录重要调整知情同意书增加：麻醉同意书输血治疗同意书病危（重）通知书重要调整护理记录取消手术护理记录护理记录仅保留了病重（病危）患者护理记录重要调整会诊记录具体时间要求普通48小时，急会诊10分钟要求会诊记录时间到时、

3、分重要调整各种讨论记录要求有主持人的小结意见卫生部对02版《病历书写基本规范》的修订二、强调法律、法规问题一、强化临床基本功的训练三、急诊观察病历的书写五、医疗安全要求六、电子病历内容及要求病历书写规范培训四、核心制度的具体要求病历书写规范培训新的《规范》分五个章节：第一章基本要求第二章门(急)诊病历书写内容及要求第三章住院病历书写内容及要求第四章打印病历内容及要求第五章其他卫生部对02版《病历书写基本规范》的修订第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合

4、病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文（和医学术语），通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第一章基本要求病历书写规范培训第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。此要求进一步否定了刮、粘、涂等方法。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第一章基本要求病历书写规范培训第八条病历应当按照规定的内容书写，并

5、由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构“合法执业的”改为“注册的”医务人员审阅、修改并签名。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。原来的第九条（关于抢救记录）挪在第三章第二十二条病程记录要求内（八）。第一章基本要求病历书写规范培训第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其（近亲属签字，没有近亲

6、属的，由其关系人签字）授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或（近亲属、关系人）被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。第一章基本要求病历书写规范培训第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十五条（对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录）改为急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录

7、书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第二章门(急)诊病历书写内容及要求病历书写规范培训第十六条住院病历内容包括住院病案首页、（住院志）改为入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单（包括了一切辅助检查及化验）、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。（去掉了护理记录，未提到出院或死亡记录、病例讨论、会诊等是因为这些内容都包括在病程记录内容中）。第三章住院病历书写内容及要求病历书写规范培训(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方

8、面的详细情况，应当按时间顺序书写。第三章住院病历书写内容及要求第十八条　入院记录的要求及内容1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状