超声检查报告书写质量评分标准

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1、项目检查内容分值报告单字迹、内容报告单字迹清晰，内容完整5自然项目1、姓名1.252、性别1.253、年龄1.254、科别、病区、床号1.255、住院号或/和门诊号1.256＞超声号1.257、检査日期1.258、报告日期1.25报告单正文1、超声图象清晰：对正常脏器，图象能清晰显示其切面形态；b、对病灶，图象能清晰显示病所在脏器部位、病灶的超声特征。202、超声所见：完整描述，使用专科术语规范、详细；对阴性病例描述其检査脏器的影像学特征；对阳性病例必须就其影像学特征进行准确详细描述，包括：部位、数量、形态、大小、

2、内部回声、边界、后方及/或侧边回声的声像特征；对治疗后复查的病例，应与治疗前检查对比并做出评价。303、超声提示或诊断：明确提示物理学诊断除十分明确的病例外，不做病理学诊断，可以提示数种需鉴别的诊断。30检査医师签名和工号医师签名和工号完整5总分100项目检查内容分值报告单字迹、内容报告单字迹清晰，内容完整5自然项目1、姓名1.252、性别1.253＞年龄1.254、科别、病区、床号1.255、住院号或/和门诊号1.256、X光号1.257、检查日期1.258、报告日期1.25报告单正文1、①使用专科规范术语，描述

3、准确、完整、详细；10②检査方法5③检查部位52、对阳性病灶，必须包括：病灶部位、数量、形态、边界、边缘、内部密度、大小或范围及病灶周围改变。若是消化系统的疾病，还应描述脏器的蠕动功能（治疗后复查者要详细描述前后两次检査的对比变化情况）。403、对阴性病例，描述检查部位的正常X线表现。104、印象或意见：包括明确性意见或讨论性意见，应科学、合理。10检查医师签名和工号医师签名和工号完整5总分100项目检查内容分值报告单字迹.内容报告单字迹清晰，内容完整5自然项目1、姓名1.252、性别1.253、年龄1.254、科

4、别、病区、床号1.255、住院号或/和门诊号1.256、心电图号1.257、检查日期1.258、报告日期1.25报告单正文1、心电图一般记录：心房率、心室率、心电轴、P・R间期、Q-T间期。202、心电图特征：完整描述，使用专科术语规范、详细。对心房、心室肥大、心肌劳损、心肌缺血及各种心律失常的特征进行准确、详细描述。303、心电图诊断：准确、完整。30检查医师签名和工号医师签名和工号完整5总分100项目检查内容分值报告单字迹、内容报告单字迹清晰，内容完整5自然项目K姓名1.252、性别1.253、年龄1.254、

5、科别、病区、床号1.255、住院号或/和门诊号；对于初诊病人，与简易病历记录一致1.256、ECT、PET检查号码1.257、检査日期1.258、报告日期1.25报告单正文1、检查图象清晰：a.对正常器官，影像能清晰显示其脏器功能及形态；b、对病灶，影像能清晰显示病灶功能、代谢情况及部位等。202、ECT、PET检査所见：完整描述，使用专科术语规范、详细；对阴性病例描述其脏器相应的功能影像学特征；对阳性病例，必须就其功能影像学特征进行准确、详细描述，包括：部位、形态、大小或范围、放射性分布特征等。353、ECT、P

6、ET结论或印象：应具体化、标准化；定位准确，定性具有科学性、合理性。25检査医师签名和工号医师签名和工号完整5总分100项目检查内容分值报告单字迹、内容报告单字迹清晰，内容完整5自然项目K姓名1.252、性别1.253、年龄1.254、科别、病区、床号1.255、住院号或/和门诊号；对于初诊病人，与简易病历记录一致1.256.内镜检查号1.257、临床诊断及主要症状1.258、检查日期1.25报告单正文1、内镜下所见①描述完整，使用专科术语规范、详细11.7②对阳性病灶描述镜下特点：部位、大小、数目、形态、溃疡、边

7、界、表面情况16.7③活检块数、涂片玻片数16.7④对内镜下治疗病例还需说明手术名称、手术部位及范围，其过程顺利与否11.72、据镜下所见做出内镜下诊断11.63、内镜下图象能反映病灶的表象11.6检查医师签名和工号医师签名和工号完整5总分100项目检查内容分值报告单字迹.内容报告单必须用钢笔、签字笔书写，字迹清晰，内容完整5自然项目1、检査日期1.252、科别、病区、床号1.253、姓名1.254、性别1.255、年龄1.256、住院号、门诊号、肺功能号1.257、临床诊断1.25&报告日期1.25报告单正文1、

8、完整描述及真实评价肺功能检测的各项指标（如静态肺容量、肺活量、残气、肺总量残气/肺总量、动态肺容量、用力肺容量、最大通气量、弥散功能、核素肺通气功能）102、按肺功能检测的数值做出准确的结论，根据检测数据，作出以下功能的正确结论（1）通气功能10⑵换气功能10⑶气体分布情况103、除报告单外，并附具体检测数值及图象报告单一份104、认真分析血气检测的各项指标