男女婚前医学检查表及证明样表

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1、编号：对方编号：近期一寸免冠正面照片加盖婚检专用章男性婚前医学检查表姓名:出生:职业:文化程度:民族:国籍:出生地:籍贯：父母户口所在地属：省市区（县）街道（乡）身份证或护照号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□现住址：邮政编码：工作单位：联系电话：对方姓名：填写日期：年—月—H以下由医护人员填写检查日期：年月日血缘关系：无表堂其他：既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病糖尿病高血压精神病性病麻风病癫痫甲亢先天疾患：手术史：无有其他：现病史：无有既往婚育史：无有（丧偶，离异）子、女人与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病血友病先天性智力低下先天性心脏病糖尿病其他患者与本

2、人关系家庭近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）身高：cm体重：Kg血压：/mmHg精神状态：正常异常智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）特殊面容：无有特殊体态：无有皮肤毛发：止常界常浅表淋巴结：五官：视力：左右辨色力:正常异常听力：左：正常减退失聪右：正常减退失聪颈部：甲状腺：正常异常其他胸部：胸廓：止常异常肺：正常异常心：心率次/分心律杂音：无有腹部：肝：未触及可触及脾：未触及可触及四肢：正常异常：肌萎缩麻痹痉挛震颤脊柱：正常异常其它检查医师签名：第二性征：喉结：有无阴毛：正常稀少无生殖器：阴茎：正常异常包皮：正常过长句茎睾丸：双侧扪及体积（ml）左右未扪及：左右附睾：

3、双侧正常结节：左右精索静脉曲张：无有：部位程度其它检查医师签名:实验室及特殊检查（检验报告附后）血常规：Hb：g/LRBCX1012/LWBCX109/LMCV：fl血型（ABO）：“”型尿常规：正常异常胸透：正常异常乙肝表面抗原：阴性阳性转氨酶：正常异常梅毒筛查：阴性阳性地中海贫血筛查：正常异常G6PD缺乏筛查：正常异常淋病筛查：阴性阳性HIV筛查：阴性阳性其他特殊检查：检查结果：未见异常异常情况：疾病诊断：医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名:/婚前卫生咨询：咨询指导结果：①接受指导

4、意见②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名:/转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日首检出具《婚前医学检查证明》：日期：—年—月—日医学意见：—《证明》编号—复检出具《婚前医学检查证明》：口期：—年—月—日医学意见：—《证明》编号—检验报告单粘贴处编号:对方编号：女性婚前医学检查表姓名:职业:国籍:近期一寸免冠正面照片加盖婚检专用章出生：年—月—a文化程度：民族：—出生地：籍贯：父户口所在地属：省市区（县）街道（乡）身份证或护照号：□□□□□□□□□□□□□□□□!□口现住址：邮政编码：工作单位：联系电话：对方姓名：填写日期：年—月—日以下由医护人

5、员填写检查日期：年月日血缘关系：无表堂其他：既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病糖尿病高血压精神病性病麻风病癫痫甲亢先天疾患：手术史：无有其他：现病史：无有既往婚育史：无有（丧偶，离异）足月产—次早产—次流产—次子、女—人与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病血友病先天性智力低下先天性心脏病糖尿病其他患者与本人关系家庭近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）身高：cm体重：Kg血压：/mmHg精神状态：正常异常智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）特殊面容：无有特殊体态：无有皮肤毛发：止常界常浅表淋巴结：五官：视力：左右辨色力:正常异常听力：左：正常减退失聪右：正常减退失

6、聪颈部：甲状腺：正常异常其他胸部：胸廓：止常异常肺：正常异常心：心率次/分心律杂音：无有腹部：肝：未触及可触及脾：未触及可触及四肢：正常异常：肌萎缩麻痹痉挛震颤脊柱：正常异常其它检查医师签名：第二性征：阴毛：正常稀少无乳房：正常异常生殖器：肛查（常规）：外阴分泌物子宫附件阴道检查（必要时）：夕卜阴阴道宫颈子宫附件其它实验室及特殊检查（检验报告附后〉血常规：Hb：g/LRBC：X1012/LWBC：xio9/lMCV：fl血型（ABO）：“”型尿常规：正常异常乙肝表面抗原：阴性阳性转氨酶：正常异常梅毒筛查：阴性阳性阴道分泌物：正常霉菌滴虫胸透：正常异常（特殊情况：受检者签名：）

7、地中海贫血筛查：正常异常G6PD缺乏筛查：正常异常淋病筛查：阴性阳性HIV筛查：阴性阳性其他特殊检杳：检查结果：未见异常异常情况：疾病诊断：医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜牛育④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名：/婚前卫生咨询：咨询指导结果：①接受指导意见②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名:/转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日首检出具《婚前医学检查证明》：日期：—年—月—日医学意见：—《证明》编号—复检出具《婚前