《出生医学证明》【样表】

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1、单亲母亲情况说明（供参考）姓名：×××，××岁，身份证号码：×××××××，住址：××××××××，联系电话：×××××。本人于××年××月××日在××××医院分娩一（×）×孩，取名×××，在申领新生儿《出生医学证明》时，因×××××××××，××××××××原因，无法提供孩子父亲详细信息，今后由此产生的一切后果由本人承担。特此说明。签字：（按手印）××年××月××日身身新生儿母亲身份证复印件粘贴处（此说明由新生儿母亲现场填写）good,noloosening.6.5.2DCSsidewiringtocompletetheenclosurean

2、dtheothersideafterthewiringiscompleted,DCSwithintheenclosurewhenthepowermoduleshouldbeloosenedorthepowergoesout.6.6lowvoltagecableterminalmaking6.6.1first-15-医疗机构外分娩村委会（居委会）情况说明（供参考）××县（市、区）××乡（镇、街道）×××行政村（居委会）村（居）民×××，××岁，身份证号码：×××××××，住址：××××××××，联系电话：×××××。村（居）民×××，于××年××

3、月××日，由于××××××××原因，在××××处，由×××接生（接生者身份证号码：×××××）分娩一×（性别）孩，取名×××。以上情况属实，并愿意承担由于提供情况不实而产生的一切后果。特此说明。村委会（居委会）负责人签字：村委会（居委会）签章××年××月××日good,noloosening.6.5.2DCSsidewiringtocompletetheenclosureandtheothersideafterthewiringiscompleted,DCSwithintheenclosurewhenthepowermoduleshouldbe

4、loosenedorthepowergoesout.6.6lowvoltagecableterminalmaking6.6.1first-15-亲子关系声明（婴儿姓名），（性别）是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。母亲姓名出生年月国籍民族现居住地联系电话:父亲姓名出生年月国籍民族现居住地联系电话出生时间:年月日时出生地:省地县(市)乡村由(接生人员姓名接生,与婴儿关系因原因,未在医院出生。出生时婴儿状况1、好2、一般3、差以上情况若不属实，愿负法律责任。 母亲签名身份证号日期父亲签名身份证号日期(或监护人签名日期)证明人签名日期证明人与婴儿关系g

5、ood,noloosening.6.5.2DCSsidewiringtocompletetheenclosureandtheothersideafterthewiringiscompleted,DCSwithintheenclosurewhenthepowermoduleshouldbeloosenedorthepowergoesout.6.6lowvoltagecableterminalmaking6.6.1first-15-办理《出生医学证明》授权委托书委托人姓名（新生儿母亲）：有效身份证件类型：有效身份证件号码：联系电话：受委托人姓名：性

6、别：有效身份证件类型：有效身份证件号码：联系电话：委托人于年月日在（新生儿出生地点）分娩。特授权委托（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。委托期限从年月日起至年月日止。委托人签字：受委托人签字：年月日年月日good,noloosening.6.5.2DCSsidewiringtocompletetheenclosureandtheothersideafterthewiringiscompleted,DCSwithintheenclosurewhent

7、hepowermoduleshouldbeloosenedorthepowergoesout.6.6lowvoltagecableterminalmaking6.6.1first-15-《出生医学证明》签发机构及印章备案表组织机构名称组织机构代码是否具有助产技术服务资质是：否：法人代表分管领导姓名职务联系电话证件申领人姓名联系电话身份证号码签发人姓名联系电话身份证号码印章管理人姓名联系电话身份证号码印章启用时间印章终止时间《出生医学证明》专用章式样：《出生医学证明》补发专用章式样：盖章单位：填表日期：年月日good,noloosening.6.

8、5.2DCSsidewiringtocompletetheenclosureandtheothersideafterthewiringiscomple