出生医学证明附件表

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1、附件1《出生医学证明》签发机构及印章备案表组织机构名称组织机构代码是否具有助产技术服务资质是：否：法人代表分管领导姓名职务联系电话证件申领人姓名联系电话身份证号码签发人姓名联系电话身份证号码印章管理人姓名联系电话身份证号码印章启用时间印章终止时间《出生医学证明》专用章式样：《出生医学证明》补发专用章式样：单位盖章：填表日期：年月日2附件2年度《出生医学证明》申领计划表上报单位（盖章）：证件名称年度计划第一季度计划第二季度计划第三季度计划第四季度计划出生医学证明负责人：填表人：填表日期：年月日2附件3《出生医学证明》入库登记本单位名称：序号入库日期（年月日）入库

2、数量起始编号终止编号库存数经办人签名审核人签名20附件4《出生医学证明》出库登记本单位名称：序号出库日期（年月日）出库数量起始编号终止编号库存数申领单位名称领证人签名经办人签名20附件5《出生医学证明》首次签发登记表分娩信息产妇姓名住院病历号新生儿性别出生时间年月日时分出生孕周周出生体重克出生身长厘米出生地点省市县（区）医疗机构名称以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。接生人员签字：填表日期：年月日新生儿姓名及其父母相关信息新生儿姓名母亲信息姓名年龄国籍民族住址有效身份证件类别有效身份证件号码父亲信息姓名年龄国籍民族住址有效身份证件类别有效身份证件

3、号码领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。领证人签字：填表日期：年月日注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。20附件6《出生医学证明》首次签发要求《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全、字迹清楚、内容准

4、确。签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件并留存复印件后，根据《出生医学证明首次签发登记表》签发，如领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件。签发时应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印，不得涂改，并做好签发登记。一、新生儿信息。1.新生儿父母一方或双方为外籍的，“新生儿姓名”栏可填写中文或英文。2.在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的，“医疗机构名称”栏填写该机构名称,其他情形填写“∕”。二、新生儿父母信息。1.一方或双方为外籍人士的，其姓名可填写中文或英文，其他信息填写中文。2.“年龄”栏填写新生儿出

5、生时其父母的年龄。3.新生儿父亲或母亲为香港、澳门特区和台湾地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（香港）”、“中国（澳门）”和“中国（台湾）”。4.未提供民族信息的，“民族”栏可填写“/”。5.“住址”栏填写其有效身份证件地址或现住址。6.“有效身份证件号码”栏按照其提供的居民身份证、护照、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往内地通行证或居民户口簿等有效身份证件的号码填写。7.未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“/”；8.对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一

6、致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。20三、签发机构信息。1.“签发人员签字”和“领证人员签字”栏分别由签发人员和领证人员签字。2.“签发日期”栏按实际签发日期填写。3.在《出生医学证明》正页、副页和存根“签发机构（盖专用章）”处加盖出生医学证明专用章，盖印要使用红色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得盖其他印章或骑缝章。签发机构加盖印章前应当认真核实《出生医学证明》上的信息，严禁在空白《出生医学证明》上盖章。20附件7《出生医学证明》首次签发登记本序号领证日期母亲姓名新生儿姓名性别出生日期出生证编号领证人有效身份证

7、件号码领证人签名签发人签名盖章人签名20附件8办理《出生医学证明》授权委托书委托人姓名（新生儿母亲）：有效身份证件类别：　有效身份证件号码：联系电话：受委托人姓名：　性别：有效身份证件类别：　有效身份证件号码：联系电话：委托人于　年　月　日在　　　　（新生儿出生地点）分娩，特授权委托　　（受委托人姓名）办理　　　（新生儿姓名）的《出生医学证明》。凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。委托期限从　年　月　日起至　年　月　日止。委托人签字：　　　受委托人签字：年　月　日　　　　年　月　日20附件9医疗保健机构外出生的婴儿《

8、出生医学证明》签发登记表分娩信息、婴儿