《出生医学证明》工作文书参考样表

《《出生医学证明》工作文书参考样表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、办理《出生医学证明》授权委托书委托人姓名（新生儿母亲）：有效身份证件类型：有效身份证件号码：联系电话：受委托人姓名：性别：有效身份证件类型：有效身份证件号码：联系电话：委托人于年—月—日在（新生儿出生地点）分娩。特授权委托（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。委托期限从—年月日起至—年月日止。委托人签字：受委托人签字：年月日《出生医学证明》签发机构及印章备案表组织机构名称组织机构代码是否具有助产技术服务资质是：否：法人代

2、表分管领导姓名职务联系电话证件申领人姓名联系电话身份证号码签发人姓名联系电话身份证号码印章管理人姓名联系电话身份证号码印章启用时间印章终止时间《出生医学证明》专用章式样：《岀生医学证明》补发专用章式样:盖章单位:填表口期:《出生医学证明》补发申请表原证编号申请补发原因新生儿姓名新生儿性别新牛儿母亲姓名有效身份证件类型有效身份证件号码办理户口登记情况□已办理户口登记□未办理户口登记领证人需提供和提交的证明材料《出生医学证明》存根粘贴处1•新生儿父母的书面申请（）2.原签发机构提供的签发记录复印件（）3.新生儿父母有效

3、身份证件原件和复印件（）4.领证人的有效身份证件原件和复印件（）5.新生儿父母户口登记簿原件和复印件（）6.其他领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。领证人签字：填表日期：年月日医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表分娩信息、婴儿姓名及其父母的相关信息婴儿姓名性别出牛日期年月日时分出生地省市县（区）乡出生孕周周健康状况良好一般差体重克（g）出牛身长公分（cm）母亲信息姓名年龄《出生医学证明》存根粘贴处国籍民族有效身

4、份证件类别有效身份证件号码父亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码家庭住址领证人姓名与婴儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码领证人需提交的证明材料1.由婴儿父母或监护人出具的“亲子关系声明”；2•婴儿与其父母（监护人）亲子关系的旁证：（1）家庭接牛员出具的接生情况证明（同吋家庭接生员考核合格证书复印件）；（2）婴儿父母或监护人任何一方户籍所在地居民（村民）委员会或单位出具的证明；或（3）亲子鉴定证明。以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发

5、，证件上的各项信息原则上不应变更。领证人签字：填表日期：年月日&1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。《出生医学证明》入库登记本单位名称:序号入库日期（年月日）入库数量起始编号终止编号库存数经办人签名审核人签名《出生医学证明》出库登记本单位名称:序号岀库口期（年月口）出库数量起始编号终止编号库存数申领单位名称领证人签名经办人签名《出生医

6、学证明》首次签发登记本序号领证H期新生儿姓名性别出生日期出生证编号领证人有效身份证号码领证人签名签发人签名盖章人签名医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记本序号领证H期母亲姓名新生儿姓名性别岀生日期出生证编号领证人有效身份证号码领证人签名签发人签名盖章人签名序号领证日期母亲姓名新生儿姓名性别出生日期原证编号新证编号换发原因领证人有效身份证号码领证人签名签发人签名盖章人签名《出生医学证明》换发登记本《出生医学证明》补发登记本序号领证日期母亲姓名新生儿姓名性别出生日期原证编号新证编号补发原因领证人有效身份证号

7、码领证人签名签发人签名盖章人签名《出生医学证明》废证登记本序号日期出生证编号废证原因打印或填写错误遗失其他审核人签名经办人签名注：请按废证原因在相应栏目打“J”第页年度《出生医学证明》申领计划表上报单位（盖章）:证件名称年度计划（套）第一季度计划（套）第一季度计划（套）第一季度计划（套）第一季度计划（套）出生医学证明负责人：填表人：填表日期：年月日