附件3女性婚前医学检查表

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1、附件3：女性婚前医学检查表填写日期：______年______月______日姓名：______出生日期：______年______月______日身份证号：口口口口口口口口口口口口口口口口口职业：______文化程度：______民族______户口所在地属______省______市______区（县）街道（乡）现住址：____________邮编：口口口口口口工作单位：____________联系电话：____________对方姓名：____________—一以一下一由一医一生一填一写__________________编号：______对方编号：__

2、____检查日期：______年______月______日血缘关系：无表堂其他______既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病癫痈甲亢先天疾患______手术史：无有______其他：______现病史：无有______月经史；初潮年龄______岁经期、周期：______／______量：多中少痛经：无轻中重末次月经：______年______月日既往婚育史：无有（丧偶，离异）足月______次早产______次流产______次子、女______人与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其他__

3、____患者与本人关系______家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）受检者签名______医师签名______体格检查血压：______／______mmHg特殊体态：无有________________________精神状态：正常异常____________　　　　特殊面容：无有________________________智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常____________五官；正常异常____________甲状腺：正常异常____________心：心率______次／分心律______　　　　　杂音：无有____

4、________肺：正常异常____________　　　　　　肝：未及可及____________四肢脊柱：正常异常____________其他：______________________________检查医师签名：________第二性征：阴毛：正常稀少无乳房：正常异常____________生殖器：肛查（常规）外阴：______分泌物：______子宫；____________附件：____________阴道检查（必要时）：外阴：______阴道：______宫颈：______子宫：______附件：______其它______同意阴道检查，本人签字

5、：______检查医师签名：______实验室及特殊检查检查结果：未见异常：异常情况：______疾病诊断；______医学意见；①未发现医学上不宜结婚的情形　　　②建议暂缓结婚③建议不宜生育　　　　　④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名：______婚前卫生咨询：______咨询指导结果：①接受指导意见②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名：______／______转诊医院：______转诊日期：______年______月______日预约复诊日期：______年______月______日出具《婚前医学检查证明

6、》日期：______年______月______日主检医师签名：______