回、结肠造口的研究与分析

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1、回、结肠造口的研究与分析李丹韩广森鲁朝敏赵玉洲作者单位：450003郑州，河南省肿瘤医院普外科通信作者：韩广森，Emai1:hnhanguangsen@126.com随着对低位直肠癌生物学行为认识不断提高，综合治疗方案的推广，双吻合技术的广泛应用，全直肠系膜切除术（TME）在临床的开展,TME使局部复发率显著降低（6%）,5年生存率明显提高（68%）,保肛率增加，使患者生活质量显著改善［1］,TME需要更低位的吻合，但术后吻合口痿概率增加。徐惠绵［2］等报道TME时吻合口痿发生率曾高达20%以上。影响吻合口愈合的因素有张力、血运、术中肠内容物污染术

2、野、术后粪便过早积聚于吻合口以及术前并发贫血、低蛋白血症及高龄等因素。许多学者主张常规行预防性结肠或回肠造口来降低低位直肠癌经腹前切除术后吻合口痿的发牛。一个良好的造口应该包括以下各个方面：⑴适当的位置，以便患者自己进行日常护理；⑵美观的外形，不影响患者的日常社会形彖；（3）良好的排便功能，使患者能够觅新融入正常的社会生活；⑷无并发症，是患者不为疾病所困扰。［3］1.回、结肠造口术的概况所谓冋、结肠造口是指外科医生为了治疗某些肠道疾病如直肠癌、结直肠破损等，而在腹壁上所做的人为开口，并将一段肠管拉出开口外，翻转缝于腹壁，从而形成了肠造口。其作用就是

3、代替原来的会阴部肛门行使排便功能，实际上就是粪便出口的改道，对整体的消化功能影响不人［4］。人工肛门的造设始于1776年，法国医生Pillore为一名因直肠癌发生肠梗阻的病人进行了结肠造口术，揭开了肠造口术的历史。至1908Miles创立了腹会阴联合切除术，腹壁造设了永久性人工肛门，为肠造口术发展过程树立了一个里程碑。1961年Tumbull首次提出肠造口康复治疗是一门新的学科，并培养出世界上第一位专业的造口治疗师［5］。目前，我国每年新增肠造口病人约10万例，累计100万人以上⑹。2.回、结肠造口位置的选择和类型2.1回、结肠造口位置的选择合理的

4、造口位置的选择可大大降低术后造口并发症的发生，降低术后造口的护理难度，提高患者的生存质量。国外肠造口定位是由专职治疗师（ET）在术前确定的，根据我国实际情况，肠造口的术前定位多数是由手术医生和护士共同完成，一旦确定术屮就不能轻易更改。吴唯勤［7］等报道选择性肠造口术108例，术前定位组并发症发生率（3.85%）,远低于术前未定位组并发症发生率（12.5%）。术前Id,术者与患者及家加共同选择造痿口的部位。选择造痿口位置时避免过低（近腹股沟处）、过外（靠近骼前上棘）、过高（近肋缘）、及过内（接近手术切口）；并避开瘢痕、皮肤凹陷、皱褶、浸润区、腰带处及

5、骨性突起，造痿口周围5cm内的皮肤应尽量平坦为宜。据此原则，乙结肠造痿口一般选择左下腹脐与骼前上棘连线的屮内1/3,腹直肌隆起处;回肠造痿口选择右下腹脐与骼前上棘连线的屮内1/3,腹直肌隆起处；横结肠造痿口选择左上腹经腹直肌处。并嘱患者站立、坐卜、弯腰，根据皮肤皱製和肥胖悄况对造痿口位置进行适当调整⑻。具体最佳的造口位置区域为脐、左右骼前上棘和耻骨联合形成的菱形中,通常以脐与骼前上練连线中上1/3交界为预计造口位置，横结肠造口在剑突至脐连线中点的右侧。对于肠造口是否要位于腹直肌内争论较大，但从解剖学角度来看腹宜肌位于腹前壁正屮线两旁，居腹直肌鞘屮,

6、与腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌共同组成腹前外侧肌群，有保护、撑托腹腔脏器，增加腹内压及保持腹腔脏器固赵的作用。而腹直肌肌肉最发达，对抗腹压的能力最强。而造口旁疝的发生率在腹直肌旁切U高于经腹直肌切UI9jo2・2肠造口的类型肠造口根据不同的分类方法有不同的类型，按部位分为回肠造口、横结肠造口和乙状结肠造口；按时间分为临时性造口和永久性造口；按造口的方式分为端式造口和禅式造口；按造口的形状分为粘膜外翻型造口和平坦型造口。3•回、结肠造口的手术方式回肠造口术、盲肠造口术和横结肠造口术都是普外科临床用于粪便转流的儿种方式。临床上常根据术屮不同的情况，选择合

7、适的造口方式。3.1经腹膜内肠造口主要用于回肠或结肠祥式造痿及部分回肠及乙状结肠端式造痿患者。提起造痿口处皮肤，将直径约2.5cm皮肤及皮下组织作圆筒型切除。“十”字形切开腹直肌前层，钝性分离腹直肌。切开腹直肌鞘后层及腹膜，将游离好的肠段拖出，确保腹壁外造痿肠段足够长（34cm）、血运好、无张力、无扭转。将肠壁浆肌层分层固定于腹膜和腹直肌前鞘上。开放造痿口，将肠壁外翻全3.2经丿层与皮肤真皮层间断缝合一周，以造口黏膜略高于皮肤0.5-1.Ocm为宜。用于大部分乙状结肠端式造痿患者。造痿口的位置和切开与腹膜内结肠造痿方法一致。切开腹直肌鞘后层后，于左

8、结肠旁沟侧腹膜切开处用手指向外侧潜行分离，形成一腹膜外隧道与腹壁的切口相通。将造痿结肠从该隧道拖出，缝合造痿肠管与侧腹膜间