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1、结肠造口再修复20例分析临床外科杂志1999年第4期第7港论苦作者：蒋兴海赫杰涂庭山•单位：430060武汉,湖北医科大学附属第一医院普外科关键词：结肠；造口；再修复【摘要】目的讨论结肠造口再修复吋机及手术要点。方法20例结肠造口修复的病人屮,Mikulicz术式9例,Hartmann术式5例，横结肠造口3例，盲肠造口3例。结果再修复失败1例,重建吻合口痿1例，伤口感染2例。结论结肠造口再修复成功的关键是手术吋机及手术技巧。我科1997年元月至1998年6月共收治结肠造口需再次手术病人20例，报道如下。临床资料一、一般资
2、料男性16例，女性4例，年龄16〜64岁，平均年龄25岁。结肠造口情况如表1。表1患者首次造口情况例数造口原因造口部位术式并发症例1〜例5直接损伤乙状结肠Mikulicz出血性休克1例例6结肠肿瘤乙状结肠Mikulicz感染性休克1例例7〜例8炎性肿块横结肠1例横结肠双管造口1例有肠1例有肠造口1例例9〜例11复合性刀刺伤乙状结肠Mikulicz1例出血性休克1例Hartrnann2例感染性休克1例例12~例16火器伤乙状结肠3例Mikulicz3例出血性休克2例横结肠1例横结肠双管造口1例感染休克1例盲肠1例盲肠造口1
3、例例17〜例20腹部挤压伤乙状结肠2例Mikulicz2例出血性休克1例横结肠1例横结肠双管造口1例盲肠1例盲肠造口1例二、治疗与结杲木组再修复的术式与结杲见表2。表2再修复的术式及结杲例数结肠造口术式再修复术式并发症结果3盲肠造口术盲肠造口述纳无痊愈3横结肠双管造口术横结肠双管造口端端吻合例8吻合口痿痊愈9Mikulicz术式切除Mikulicz术式后端端吻合例10、例17伤口感染痊愈5Hartmann找到远端盲端后行端端吻合例12再修复失败1例失败讨论长期结肠造口影响患者的生存质量，通过再修复手术可以解除造口带来的不
4、利影响，提高生存质量。我们认为，急诊结肠手术只要患者生命体征平稳,营养状况较好［2］，腹腔内无严重污染，病变结肠切除后近远两断端结肠的口径一致，便于吻合,述是争取行一期结肠吻合。本组病例因患者全身情况差，生命体征恶化,局部污染严重，病情判断不明,而采用了不同部位的结肠造口术。术后除1例因家属不理解手术而致24小时后行二期修复手术，其余患者经抗炎、纠酸、营养支持痊愈，等待二期修复手术。再修复手术距造口时间1〜180犬，平均156天。我们认为再修复手术时间应在腹腔感染充分控制厉3个月以后为宜。手术术式为原位造口还纳。术前应做
5、好充分准备，包括对造口远近端肠道行锁灌肠检查,了解有无远端肠管狭窄等,以避免盲目还纳造口。对于预计再修复手术寻找远端肠管困难者，有必要在首次手术时，作一易为下次手术寻找的“标志”。再次手术中，应注意无菌操作，提高结肠吻合技术，注意浆肌层加强缝合吋应准确,不要穿透全层，导致污染，影响吻合口的修复［3,4］。冲洗腹腔，放置有效的引流及术屮、术后抗生素的合理运川，都是手术成败的关键。木组恢复正常肠道功能的二期修复手术失败1例（例12）为女性火器伤病人,Hartmann造口术后半年，再次手术前行钦剂经直肠灌肠X线检杳，残余肠管距
6、肚门8cm,近端结肠通畅。手术中发现盆腔子宫后炎性粘连致密，找不到远段有端，虽从肚门插入肚管引导，仍无法分离粘连，触摸不及肛管,被迫放弃吻合手术。失败的原因为Hartmann术式时，远段结肠切除过长,位于腹膜返折以下，为再次手术寻找远端结肠造成怵I难,也与火器伤后腹腔污染严重冇关，盆腔放置引流也不一定I•分有效，使远端缝合关闭的残端为感染炎性粘连包裹。二期修复吻合口痿1例（例8）为屮年女性，横结肠造口术后1个月复查，乙状结肠巨人肿块消失，纤维内窥结肠镜检查示左半肠粘膜光滑。在准备行二期修复横结肠吻合术前1周出现不全肠梗阻
7、，术中发现为横结肠管前壁造口，后壁被肝圆韧带粘连床迫,分离肝圆韧带粘连时，后準撕裂,切除该段横结肠12cm,行端端吻合。术中置引流管两根,分別放在横结肠吻合下方和右半结肠旁沟处。术后第三天发现吻合口痿,将吻合口下方引流管改为双套管负压引流，术后半个月出院。该例吻合口痿的发生与手术中结肠肝曲、脾曲的切带松解不充分，造成吻介口有一定的张力有关，也与分离粘连吋横结肠撕裂、肠内容物溢出污染有关。复介性刀伤及腹部挤压伤中2例（例10、例17）伤口感染与手术中切口、造痿口的隔离不严有关。成功的二期修复结肠手术，必须作好术前肠道及全身
8、的准备，充分了解造口两端结肠长度及百径，严格无菌操作,提高吻合技巧，保持吻合口无张力，术中安置合适的引流,术后合理使川抗生素及营养支持。参考文献1•谈志秋,朱元禄.腹会阴联合直肠癌根治术造口探讨.临床外科杂志,1994,2:76.2.涂庭山，涂毅，魏文」24例老年人乙状结肠扭转的外科治疗.中华老年医学杂志,199&1
