附件1：（公安机关消防机构填写）

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1、附件1:（公安机关消防机构填写）河北省建筑装修装饰及外保温材料防火性能见证取（抽）样检验告知单你单位的防火设计屮所采用的下列材料，根据《中华人民共和国消防法》、《河北省消防条例》、《建筑内部装修防火施工及验收规范》、《民用建筑外保温系统及外墙装饰防火暂行规定》等应进行防火性能检验，特此告知：装修装饰部位材料名称样品数量燃烧性能等级要求Is顶棚①玻璃棉板□②矿棉板□③岩棉板□④石膏板□⑤不燃无机复合板□⑥铝塑复合板□⑦泡沫夹芯板材□⑧防火处理的木质材料□⑨其他口请参照《建筑装修装饰及外保温材料见证取（抽）样规格分类表》制作电气电纟览套管类塑料材料PVC电线电缆套管□其他口墙面①护墙板□②装饰板

2、□③纸面石膏板□④墙纸□⑤经阻燃处理的板材□⑥其他口地面①地毯□②地板□③高分子材料□④其他口房间隔断①护墙板□②装饰板□③玻璃棉板□④矿棉板□⑤岩棉板□⑥石膏板□⑦不燃无机复合板□⑧不燃墙板口⑨防火处理的木质材料□⑩其他口风管及管道保温材料橡塑保温材料□②硬泡沫塑料□③玻璃钢风管□④其他口装饰织物①窗帘布□②幕布□③沙发布□④装饰布□⑤墙布口⑥阻燃处理的装饰织物⑦其他口固定家俱①固定家具面板□②阻燃处理的木材□③其他口民用建筑外墙装饰及保温材料①保温、装饰一体化外墙板□②岩棉防火板□③、矿物棉（岩棉、玻璃棉）无机材料□④挤塑聚苯乙烯保温板□⑤模槊聚苯乙烯保温板□⑥金属而聚苯夹芯板□⑦金属面

3、硬质聚氨酯夹芯板□⑧树脂岩棉板□⑨水泥聚苯板□⑩其他口。其他防火材料①现场使用的阻燃剂□②现场使用的防火涂料□③防火封堵材料□④其他口注：1、请在选用的材料名称后□内打7;2.同一部位选用多种材料的，请在“样品数量讶兰内填上材料名称序号及样品数量；并在对应的“燃烧性能等级要求冷兰内注明选用材料的燃烧性能要求。3.不同生产企业、不同规格型号、不同生产批次的同类建筑材料应分别取（抽）样送检。施工中如采用的材料变更或使用的难燃（BIX可燃（B2）材料未在本告知范围内的，请严格按照《建筑内部装修防火施工及验收规范》等规范要求送检。4.取样应在材料到达施工现场或进行防火阻燃处理后立即进行；取样现场应在

4、监理或建设单位监督下，由施工单位有关人员取样并送具备相应资质的检验单位进行检验。5.如未按要求实施见证取样检验，或擅自施工使用不合格产品导致施工质量降低的，依法将被处罚并承担相应的民事赔偿责任。6.申报工程验收时请提供相应材料的《检验报告》，否则不予受理。（公安机关消防机构公章或业务章）年月日附件2：（送检单位一建设或施工单位填写）河寸缎现關林臟火I強觇趣（抽）样单委托单位通讯地址邮政编码联系人联系电话建设单位通讯地址1.程名称工程地址取抽样H期送样期限监理单位名称及见证人签名建设单位名称及见证人签名施工单位取样人员签名施工单位（盖章）年月曰样品信息1样品名称取样部位样品规格数M燃烧等级生产

5、单位生产H期样品商标备注2样品名称取样部位样品规格数M燃烧等级生产单位生产H期样品商标备注3样品名称取样部位样品规格数M燃烧等级生产单位生产H期样品商标备注4样品名称取样部位样品规格燃烧等级生产单位生产日期样品商标备注备注:附件3:（由取样人员在取样现场贴在样品上）河北省材柳火性能见证取（抽）条施工单位人员签名：建设单位人员签名：监理单位人员签名：年月EI（监理单位或建设单位盖章）附件4：（送检单位一建设或施工单位填写）送检委托书根据《中华人民共和国消防法》、《河北省消防条例》等法律法规和技术标准要求，现委托贵单位实施建筑材料防火性能见证取（抽）样检验。我方保证提供资料真实，取样过程合法。附

6、带资料：1、河北省建筑装修装饰及外墙保温材料防火性能见证取（抽）样检验告知单（必需）2、河北省建筑装修装饰及外保温材料防火性能见证取（抽）样单（必需）3、送检委托书（必需）4、送样联系人身份证件复印件（必需）5、汇款证明的复印件（可送检后再付款）（建设或施工单位盖章）■□、2险构Sr•，传=]!?>zf称址话野地联X17样送接直人派艮z(x卡刷机OSP、3帐、2款汇1>单息款侥忆位78站亍5&右2%庄5防易6菲L口11亍O匕勘30叭11行号位开帐开寄由、2□取自发票信息回寄信息••址地••E扁牛系PP关由收朋年月请在相应选项打a冇关信息务诘正确填写