心脏瓣膜置换术87例临床分析

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1、心脏瓣膜置换术87例临床分析温州医学院学报2000年第3（）卷第4期柏本健韩强项建文林剑摘要目的:寻找减少低心排的方法，降低心脏瓣膜置换术病人的病死率。临床资料:©87例患者均用氧合血冷停跳液间断灌注行心脏保护；②对瓣环偏大的主动脉置换及二尖瓣置换全部釆用连续缝合，尽量缩短主动脉阻断吋间；③保留部分或全部二尖瓣装置；④术后早期注意容量的调整及血管活性药物的合理使用。通过以上处理，低心排发生率减少。结论:釆用氧合血行心肌保护、缩短主动脉阻断吋间及保留二尖瓣装管等方法，有助于提高瓣膜置换术的成功率。关键词：瓣膜置换术；氧合血冷停跳液；连续缝合；保留瓣膜装置；心排出量，低

2、近儿年來，瓣膜置换术发展较快，特别是含氧停跳液及保留二尖瓣装置的二尖瓣置换术等方法的应用，在预防术后低心排方面取得了很好的效果。我院从1995年12月至1999年4月共行心脏瓣膜置换术87例，现分析报告如下。1临床资料1.1-•般资料全组共87例，男29例，女58例。年龄12〜71岁（平均39岁）;病程2〜30年（平均16年）。其中二尖瓣狭窄（MS）32例，二尖瓣关闭不全（MI）25例，MS+MI22例，主动脉瓣狭窄（AS）9例，主动脉瓣关闭不全（AI）16例，AS+AI14例，合并三尖瓣关闭不全34例，糖尿病3例，肾功能和呼吸功能不全各2例。术前心功能（按NYHA

3、分级）：I［级8例，III级56例，IV级23例。心电图：窦性心律39例，房颤48例。X线胸片：心胸比率（C/T）0.51〜0.92（平均0.66）o二维超声心动图：左房横径48〜110mm（平均63mm）,左室舒张末期内径（LVEDd）36〜98mm（平均59.5±7.4mm）,左室收缩末期内径（LVEDs）28〜56mm（平均37.5±6.8mm）,左房血栓7例（术中发现共8例）。术前准备：根据患者术前心功能情况给予地高辛强心及利尿，纠止水、电失衡。合并中、重度肺动脉周压者给予吸氧。心功能III级以上者术前一周给予极化液，心功能上升1〜2级后再手术。1.2手术方

4、法全纟II均行中低温体外循环，用10〜12°C冷血含钾停跳液及心表置冰屑局部降温保护心肌。左心房插管引流。手术种类：主动脉瓣置换（AVR）8例，二尖瓣置换（MVR）48例，二尖瓣及主动脉瓣同时置换（DVR）31例；其他附加手术：三尖瓣成形（TVP）32例，左房取血栓8例，缝闭PDA2例，窦瘤破裂+室缺修补2例，房缺修补2例。手术方法：MVR全部采用2-0号Prolene线全周连续缝合，其中保留部分或全部瓣膜装置26例（MVR组19例，DVR组7例）。AVR组有10例均用3根2-0号Prolene线分别从三个瓣环中点述针向两端连续缝合，至交界处打结；其余21例为间断缝

5、合。TVP均采用2-0号prolene线行Devega环缩术。主动脉阻断时间为24〜116分（平均59分），体外循环时间为45〜148分呼均91分）。自动复跳50例，电击除颤复跳37例。术后情况：术后辅助呼吸吋间平均15小吋。需使用正性肌力药物共32例（多巴胺或多巴酚丁胺按2〜8ug・kgJ.miml）。胸液平均613ml。术后心功能I级32例，II级54例。1.3结果术后低心排4例，胸骨哆开1例，伤口感染2例，主动脉瓣少量瓣周漏1例，心梗1例，住院死亡1例。2讨论对于心脏瓣膜置换术來说，术前心功能是预测手术疗效的良好指标。我们的体会是，心功能III〜IV级患者术前

6、心功能若能改善1〜2级（即夜间能平卧，一般活动后心率在100次/分以内，皮肤不潮，腹水或下肢水肿消失，肝脏有不同程度缩小），术后情况大都比较平稳。低心排是瓣膜置换术后常见且危险的并发症，国内报道发生率为4%〜21%[1,2]。本组有4例，发牛率为4.6%。术中我们采取了如下预防措池：①所有病人均采用冷血含钾停跳液行心肌保护，术后自动复跳率达57%。②全周连续缝合法，MVR均采用此法，一般32分钟左右都町完成；近期有10例AVR采用连续缝合，比间断缝合平均缩短20分钟（有1例双瓣置换术病人因主动脉瓣环偏小，连续缝合吋落瓣困难，术后有少量瓣周漏。故此法对瓣环偏小或瓣膜钙

7、化侵及瓣环者不宜）。③保留二尖瓣装置的二尖瓣宣换术，因有利于维持正常的左室张力环及左室的儿何形态，口前也被许多人采用[3,4]。木组有26例以MI为主的病人采用了此法，效果很好。术后低心排的处理：①延长呼吸机辅助时间。大部分低心排发牛在术后24小时内，故—•般需辅助呼吸24〜48小时，待小剂量正性肌力药能维持心功能、向主呼吸良好冃痰液较少后，才能停用呼吸机。②因术后病人均有一定程度的水钠潴留，为了减轻前负荷，除间断川速尿利尿外，还应严格控制液体输入（可提高药物浓度并川微量泵均匀输入）。③应川硝普钠等扩血管药减轻心脏后负荷。方法是先从lug・kg-l.niin-I