急性缺血性脑血管病临床治疗研究近况

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1、急性缺血性脑血管病临床治疗研究近况屮华神经科朵志1998年第6期第31卷讲座作者：秦震单位：200040上海华山医院神经内科急性缺血性脑血管病(acuteischemiccerebraldisease,A1CD)治疗的目的是预防和控制并发症以避免脑缺血损害加重，抢救受缺血损害而尚未死亡的脑细胞，以改善缺血脑组织的功能，防止损害的扩展和复发。减少脑血管病的发病率和死亡率，要开展公众教冇，认识其危害性、抢救的紧迫性和治疗的对能性。要提高医务人员抢救病人的意识，能在病员送往医院途中将初步检杳、心电图和一些基本血液化验情况及时传送给医院

2、抢救组，把送院转运过程变为送院治疗过程。病员到达急诊室后，抢救组应在最短时间内对病人进行包括CT在内的各项必要检查，开始进一步治疗。脑梗死病人儿乎都死于并发症而不是脑梗死木身。积极预防和及时处理并发症是挽救生命、保证生活质量的重要前提。应建立脑血管病病房，提高护理水平，可显苦减少并发症，降低死亡率。AICD必然并发脑水肿，但仅不到20%的病人

3、犬］脑水肿严重而需药物干预。125ml甘露醇减轻脑水肿的作用与250ml区别不大。朱国行等于急性脑血管病病人静脉滴注25%H"露醇询后行MRI检查，发现治疗2〜9次(平均5次)的病人，脑水

4、肿区体积缩小，Tl、T2值降低；治疗8〜18次(平均13次)的病人，脑水肿区反而扩大，Tl、T2值增高。可能是病灶区血脑屏障破坏，廿廡醇随应川次数增多渗漏至血管外，使病灶区渗透压高丁•正常脑区和血浆渗透压，加亜局部脑水肿cBertram等在AICD并发高颅压的病人，分别使用高张力(NaCl7.5%)轻乙基淀粉(hydroxyethylstarch,HES)溶液与甘露醇,并比较其效果。5例13次使用HES,颅压较治疗前均降低10%以上或哺孔光反应转为正常。4例10次应用甘露醇仅6次有■效。两者的降压作用都可维持4小时以上。Schw

5、ab等对25例大脑中动脉(MCA)分布区严重缺血的病人，利川冷湿巾将屮心体温降至33°C并维持2〜3天，结果14例存活，11例死于脑疝。低温期间，颅内压对显著降低，且无严重副反应，最常见的并发症为肺炎(10例)。高血床是A1CD的重要危险因素。但A1CD急性期高血床有利于维持缺血区有效脑灌注压，故不宜给抗窩血压药。仅在连续2〜3次都测得收缩压高于29.3kPa(220mmHg)或平均血压高于17.3kPa(130mmHg)才考虑使用温和的抗高血压药。Bruno等对1259例发病24小时内的病人进行观察，发现病人入院时血糖水平与其

6、发病后7天和3个月时功能恢复程度呈负相关。急性期是否将血糖降至正常尚待研究。溶栓在脑缺血组织出现不可逆损害前，溶解血栓使动脉再通，可能减轻缺血损害。美国国立神经疾病与卒中研究所(NINDS)给予312例发病3小时内的AICD病人0.9mg/kg体重重组组织型纤溶晦原激活剂(rt-PA),并L312例对照组进行比较。结果显示，在发病3个刀时，rt-PA组31%的病人恢复极满意(NIH卒中量表0〜1分)，22%严至残疾(Rankin修订量表4〜5分),17%死亡。对照组相应为20%、27%和21%oKwiatkowski等随访发现，

7、病后6个月和1年吋，H・PA组达到正常或极少残疾的人数仍高出对照组30%。一、静脉溶栓美国FDA批准rt-PA川于治疗AICDo美国神经科学会认为应严格川于明确为起病3小时内的病人，病情严重者慎用。同期,欧洲协作急性卒中研究(ECASS)对310例发病6小时内的A1CD病人给予1.1mg/kg体重rt-PA,并与305例对照组进行比较。结果显示，3个月内，rt-PA组22%死亡，对照组16%死亡(P=0.04)。Kaste等对ECASS研究进行分析，rt-PA组与对照组死亡率的比值比为1.5,但就生存者而言，rt-PA组(234

8、例)与对照纽(255例)恢复到极满意(Rankin量表0级)的比值比为2.2o他们认为，rt-PA治疗增加死亡危险，但存活者恢复到正常的机会也增多。it-PA治疗急性心肌梗死的瑕大威胁为脑出血。Gebel等对313例因肢体急性缺血而行动脉内溶栓治疗的病人，9例(2.9%)在溶栓治疗24小时内卒中(6例脑出血)，7例死仁NINDSrt-PA组在36小吋内有20例(6.4%)发生症状性脑出血，対照组仅2例(0.6%)。ECASS(1995)的相应数字为62例(20%)和20例(6.6%)。Grond等、Chiu等、Trouillas

9、等及Tanne等分别对60、30、100及75例AICD病人行rt・PA静脉溶栓治疗，症状性脑出血的发生率为6.6%、7%、7%和7%。rt-PA静脉溶栓会增加脑出血的危险和脑出血死亡的机会。如果其他条件确实完全相同，治疗组的死亡率只可能高于对照组。目而，溶栓治