医疗保险管理面临的困难与策略

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1、医疗保险管理面临的困难与策略医疗保险管理面临的困难与策略【摘耍】本文阐述了医保定点医疗机构医保管理中目前面临的主要困难：医保政策培训难以做到人人过关、岀院难、转院难、参保人对医保政策的误解、费用控制难等，对其主要原因进行简要分析,并结合我院的管理经验，作者提出相应的应对措施。【关键词】医疗保险；定点医疗机构；管理策略医疗保险制度是国家医疗一卫生体制三项改革之一，是通过立法而强制实施的一项保障制度，涉及到广大参保群众的切身利益，关系到社会和谐发展和稳定。医院处在医保改革的最前沿，承担着提供医疗服务和控制医疗费用两大任务，医保改革的各项规定只有通过医院的贯彻落

2、实，才能最终实现医保的初衷，达到医保改革的目的[1-2]o辽宁省辽阳市医保政策自1998年实施以来经过医院、医保中心和患者三方的共同努力，医保的各项政策得到了较好的落实。但随着医保覆盖面的不断扩大，各种医保新政策的不断出台，作为医疗服务提供方的医院在医保管理过程中也不断会出现各种新矛盾和新问题。我院是二级甲等医院，也是最早成为辽宁省辽阳市医保定点医疗机构之一，经过多年医保管理的实践，遇到了不少困难，但也积累了一定的管理经验和体会。本文拟就相关问题并结合我院的一些具体做法进行简要的探讨。一、医陪保险管理中面临的困难1.医疗保险政策培训难以做到人人过关。医疗保

3、险工作开展的好坏，会直接影响到医院未来的生存和发展。医保工作是一项政策性非常强的工作，且涉及到医疗过程的方面，这就耍求所有医务人员都必须熟练掌握和执行医保政策。但由于现行医保的政策比较复杂，且不断有新的医保政策出台，加上医务人员日常工作非常繁忙，因而医保政策培训难以及时到位。如何让每一个医务人员及时准确地学习领会医保的各种政策特别是新政策，这是做好医保管理和政策执行的前提。建议采取全面培训和分层次培训等相结合的方法，加强全院医护人员医保政策培训，最终达到全员培训的效果。1.1定期组织全院范围内的医保政策培训。每逢新的医保政策出台时要求全院人员参加培训；定期

4、邀请医保中心人员前来为全院医务人员进行医保政策培训。1.2利用各种渠道方便医务人员得到医保政策的相关资料。如将有关医保政策基木知识的文件及医院制定的一系列医保管理制度装订成册，所有医务人员人手一册；还用版的形式挂在医院的网上，方便医务人员查阅。1・3实彳亍各科医保专员制度。各临床科室指定医&、护上各•名作为医保专管员，不定期组织医保专管员进行培训，确保专管员领会医保政策，吃透精神，监督各自科室医护人员按照医保政策为参保人员提供优质的服务。1.4做好特定医务人员的培训。首先要做好医院领导的医保政策培训。对于医保新出台的政策和要求，医保科工作人员除及时向主管院

5、长汇报外，还利用医院院长办公会议的时间向全体院领导和党委委员讲解，使院领导班子成员能够了解最新的医疗政策，从而能实施有效正确的决策。由于老专家特别是退休返聘的老专家，他们门诊患者很多，但参与集体培训的机会少，所以应采用个别辅导的方式，确保医保政策的执行全面覆盖，避免遗漏与差错。1.5下科室培训。医保科的工作人员参加每周一次的院长行政查房，利用科室每天早上交班时间，检查医务人员医保政策掌握和执行情况，并将在平时检查中出现的问题通报给科室。2.医疗保险患者出院难。目前辽宁省辽阳市各大医院都不同程度存在医保患者出院难的情况，医保患者的平均住院天数较其他患者长的情

6、况。按照国家的有关规定，为了保证医疗资源的合理配置和合理使用，三级大医院主要收治各类急危重症和疑难杂病，而病情较轻或稳定的患者应在一、二级医院诊治。平均住院天数也是考核三级大医院的重要指标2—。医保患者在疾病达到出院标准后乂找各种理由拖延出院，导致很多病情重确应入院的患者乂因医院无空床而不能及时入院治疗。这就造成了国家医疗资源的浪费，由于大医院的床位数也相对有限，过多病情稳定的患者不出院也会耽误真止有需要抢救治疗的危重患者的救治。患者拒不出院的原因很多，其中主要原因有：一方面患者及家属缺乏常识，不能正确理解疾病发展的过程，往往在出院标准的问题上与医生意见不

7、统一；另一个方面，由于住院医保患者医保三大目录范围内的药品和诊疗项目主要由医保费用支付，一■些晚期肿瘤、中风等生活不能自理的患者，家属宁可将其放在医院也不愿意接回家，所以就造成大医院医保患者出院难的现象。医保政策中虽有规定：对于符合出院标准而患者乂不愿出院的医保患者，自医生开出院医嘱后的第二天患者仍不出院的按自费处理。但一些医院担心转自费后，患者会恶意欠费而不敢轻意采用这项政策。目前对符合出院标准乂拒不出院的患者，医院苦无良策；医保政策对此类医保患者也缺乏有效的制约机制。为缓解此问题对医院造成的压力，医院方面因应加强对医保患者进行健康知识宣教，争取患者的理

8、解。医保管理部门应会同卫生管理部门制定统一的出院标准，使医务人员有