冻结肩现代医学研究进展

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1、冻结肩现代医学研究进展冻结肩又称为粘连性关节囊炎、肩关节僵硬。它是指肩关节原发性的主动及被动活动度均降低的一种自限性疾病，绝大多数患者可在1〜2年后缓解［1］。法国病理学家Duplay曾经在1875年描述了这种自限性疾病，并把该疾病命名为"pdri-arthritescapula-hum"rale”，即肩关节周围炎［2］。美国外科医生Codman在1934年最先提出冻结肩的概念，指出该病表现为三角肌的慢性疼痛，影响睡眠，并导致肩关节上举和外旋动作疼痛性受限；患者X线片检查正常，疼痛症状明确，但口常生活仍不受

2、影响［3］。1945年，Neviaser［4-6］提出粘连性关节囊炎，用來进一步描述冻结肩的特征性病理改变：盂肱关节囊明显增厚、挛缩和肱骨头粘连，而并不是肩关节周围软组织的炎症。然而，肩周炎这一称谓，已被广大医生和患者接受，且一直沿用至今。1流行病学冻结肩主要影响40〜70岁的人群［7］。普通人群中冻结肩的发病率为2%〜5%［8］。下列几类疾病中并发冻结肩的可能性大大提高［8］：女性、年龄＞49岁、糖尿病（高达5倍以上）、颈椎间盘疾病、长期制动、甲状腺功能亢进、心肌缺血或梗死、自身免疫性疾病及创伤等。糖尿病

3、是最常见的危险因素，特別是1型糖尿病；糖尿病患者显得更加难以治愈,并且40%〜50%的糖尿病患者是双侧受累［7］。女性的患病率普遍高于男性，但男性患者的?A后则更差［9］。虽然冻结肩很少反复发生在同侧肩关节，但仍有20%的患者对侧肩关节也会出现类似的症状［10］；双侧肩关节发病患者占20%〜30%［9］,且约有80%双侧发病患者病情易在5年内复发［1叮。2临床表现绝大多数学者将冻结肩的病程分为3期。郝定均［12］、候树勋［1］将该病分为疼痛期、僵硬期、缓解期；张铁良等［13］将该病分为冻结进行期、冻结期、功

4、能恢复期；坎贝尔骨科学［8］将该病分为疼痛期、僵硬期、融冻期。只有少数学者将冻结肩病程分为两期，如Griffin等［7］将该病划分为冻结期和解冻期。冻结肩的3个时期并无明显界限，可彼此重叠［1］。各期的临床表现各有不同。①疼痛期：又称冻结进行期，持续数周或数月。有报道0.5〜1个月［13］,2〜9个月［1］不等。主要表现为渐进性的弥散性肩关节疼痛。疼痛夜间加重，难以入睡。患侧卧位、肩关节受压时，疼痛更加明显。一旦患肢活动减少，疼痛将导致肩关节僵硬［8］。②冻结期：持续4个月〜1年［8］,或6个月〜1年以上［

5、12］。患者为减轻疼痛，常限制肩关节活动，则预示冻结期开始［8］。肩关节呈“冻结”状态，梳头、穿衣、举臂、系腰带等均困难。疼痛肌肉保护性痉挛造成的关节功能障碍发展为关节挛缩性功能障碍，肩周持续性钝痛（尤其在役间），并在肩关节达到或接近其新的活动范围极点时出现锐痛［8］。部分患者可出现冈上肌、冈下肌及三角肌萎缩。③融冻期：持续数周或数月［8］。肩关节功能、肌肉血供及神经营养得到改善。1934年时，Codman曾经指出,即使最迁延不愈的病例，无论是否经过治疗，都会在约2年内逐渐恢复［3］。这一观念影响很多临床医

6、生。事实上，部分患者无法恢复到完全正常的状态［8］,且肌肉萎缩需要较长时间才能康复［12］。Oxford对273例患者随访发现，在第7年仍有40%的患者有轻中度的持续症状存在［3,14］。3临床评估3.1查体查体时需与对侧正常的肩关节进行対比，重点确认盂肱关节的主动和被动活动范围的丢失程度。检查时需要固定肩胛骨，避免胸壁-肩胛关节的代偿活动。患肩主动和被动活动均受限，且在所有方向上的活动度均受限至少50%,这是最具有代表性的临床体征［15］；被动外旋活动受限最具诊断意义［16-17］。肩关节X线片正常，被动

7、外旋受限，是肩袖挛缩的特征表现。STerryCanale［8］发现患肩最先出现内旋受限，随后屈曲和外旋受限。多数患者内旋肩关节时，手只能到达舐骨平面。检查肩关节的活动度，能够判断肩关节周围软组织挛缩的主要部位［2］：肩关节外展位外旋受限，提示挛缩位于前下方，如下盂肱韧带；肩关节外展位内旋受限，提示挛缩部位在后方；肩关节屮立位外旋受限，则提示挛缩位于前上方，如肩袖间隙和喙肱韧带。僵硬的肩关节活动时会使肩锁关节的应力增加，因此疼痛或压痛也较常发生在肩锁关节。活动肩关节时，往往引发疼痛，活动度达极限时疼痛尤为剧烈

8、。肩部可出现弥漫性压痛，三角肌附着点常有疼痛和压痛。病程较长患者，三角肌可萎缩。3.2影像学检查影像学检查主要用來排除其他可能的全身或局部疾病。X线：常无明显异常，但可用來排除骨赘、游离体、钙盐沉积和肿瘤。MRT：可见特异性的关节囊挛缩和肩关节腋窝部隐窝消失。通过MIU检查，Mengiardi等［18］证实冻结肩患者的喙肱韧带和肩袖间隙处关节囊确实明显增厚，喙突与喙肱韧带之间的脂肪三角也完全消失。关节腔造影：关节