冻结肩诊断与处理

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1、陈世益第三届国际肩肘外科论坛The3rdInternationa1ShoulderandElbowForumo冻结肩诊断与处理陈世益教授复旦大学运动医学中心附属华山医院运动医学与关节镜外科ISAKOS运动创伤与关节镜(上海)教育培训中心上海华山医院1•冻结肩病理与分类1.1冻结肩命名与定义根据美国肩肘外科医生协会定义•冻结肩是引起孟肱关节僵破的粘连性关节曩炎(adhesivecapsularlitis)o表现为肩关节周围疼痛，肩关节齐个方向主动和被动活动度降低，影像学检查除骨量减少外无明显异常的一类疾崽。有

2、关这种疾病的命名。使用术语长期以来很混乱。早在1872年Dup1ay1iP已使用。肩周炎"名称，并被广泛引用；针对肩周炎患者的肩关节活动度明显下降，CodmanT1934年将其定义为。冻结肩"(frozenshoulder)；1946年Neviaser通过组织活检发现，此类病例存在肩关节囊挛缩、关节囊滑膜下层慢性炎症和纤维化。因而提出“粘连性关节囊炎”的概念，并逐渐被广泛接受。冃前国外文献多使用。冻结肩”或“粘连性关节囊炎”这两个名称。我国至今仍广泛沿用。肩周炎”这一命名，由于其字而的含义及专科化程度不高，

3、使其被误以为引起肩痛的肩关节周围疾病的统称，导致很多肩痛患者被误诊为。肩周炎"，最常见的与冻结肩相混淆的疾病有。肩关节周围撞击症”、。肩袖损伤"、。关节盂唇损伤"等，而上述疾病在治疗手段和预后上具有较大差异。延误了肩痛患者的正确诊断和合理治疗。1・2冻结肩分类根据冻结肩发病原因。可以分为原发性(primary)和继发性(secondary)两类。原发性冻结肩，乂称为特发性(idiopathic)冻结肩，尚未发现明确病因。而继发性冻结肩指的是继发于崽侧上肢创伤和手术Z后。发生的肩痛和关节偎硬。1・3冻结肩流行

4、病学特点国外初步研究报道冻结肩好发于40一70岁的中老年人，大约有2%—5%的发病率。女性较男性多见，左右手无明显差异［2】。大约有10%的冻结肩患者在第一次发病的五年内对侧肩关节也会再次權患。冻结肩程实际上。在发生肩师的病因中，冻结肩并非常见。肩袖损伤的比例更高。有研究发现50岁以上老年人中肩袖损伤的比例高达23%［3】。冻结肩发病的易患因素很多。研究发现曾经进行肩关节外固定者，冻结肩的发生率约为普通人群的5—9倍。另有报道认为，冻结肩的发病与甲亢、缺血性心脏病、颈椎病等有关。冻结肩的发病与糖尿病有高度相

5、关性，有研究发现糖尿病人屮。冻结肩"的发生率高达10%。20%。在胰岛索依赖性糖尿病(IDDM)屮更是高达36%。且多发于双肩。1・4冻结肩发病机制冻结肩的发病机制至今尚无定论.有关研究属于探索阶段。Smith等【11】研究发现。在58例原发性冻结肩中，有30例(52%)合并有Dupuytren挛缩。是普通人群中DuPu_ytren挛缩患病率的8.7倍。Bunker等［2】通过免疫组化研究发现在原发性冻结肩屮。有明显的纤维母细胞的增生、无炎症和滑膜受累，病理表现与手掌腱膜Dupuytren挛缩很相似。因而提

6、出原发性冻结肩是一种。Dupuyfren挛缩样疾病”。另有研究发现冻结肩和反射性交感神经营养不良类疾病，如Sudeck综合症。在临床表现上有很多相似之处。如放射性同位素骨扫描提示肩周炎和Sudeck综合症的病变区域都有同位素摄取增加，患侧肱骨头进展性骨屋减少［12,13］0因而有学者【14】提出原发性肩周炎很可能是一种。反射性交感神经营养不良''类疾病。并据此通过降钙素以增加骨量治疗获得了较满意的疗效［15】。Pointud等【161在HIV患者中使用蛋门酶抑制剂时发现3例冻结肩患者，其中有一例是双侧患病。

7、Hutchinson等【17】在12例未手术胃癌中使用合成的基质金属蛋白酶抑制剂，意外发现有6例(50%)出现冻结肩或类Dupuytren挛缩样疾病。提示基质金属蛋白酶的减少在冻结肩的发病中970T鸵he3朋rdIn晡terna膨tio懈nal饯ShouNWQ阳…Him可能具有重耍意义。2.冻结肩病理特点冻结肩在病理上主要表现为关节腔容量减小、关节囊增厚、崽肩外旋活动受限等三个主要特点。关节腔容量的减小是冻结肩的一个重要特征。正常肩关节造影能够很好地显示关节囊下方的袋状皱褶.并可以容纳15—18m1的液体。

8、而在冻结肩病例中。关节腔容量小于10m1•且大多数低于5-6m1【4】。冻结肩中肩关节囊明显增厚，滑膜充血增生。Bunke『等［5】研究发现冻结肩病例屮。患肩关节囊呈慢性纤维化表现，其屮有成纤维细胞和肌成纤维细胞增生。并分泌大量1型和m型胶原沉积于关节囊致过度增厚。Emig等【6】在冻结肩MR研究屮测得，患肩关节囊厚度平均5.2mm,而无症状对侧肩关节囊为2.9mm,p<0.01oEmig等认为超过4mm的关节囊