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1、以硬膜下血肿为主颅脑损伤治疗的临床研究【摘要】目的探讨以额颖部急性硕膜下血肿为主颅脑损伤的治疗方法以及死亡原因。方法选择2001年1月至2006年1月以额颍叶脑挫裂伤、急性硬膜下血肿为主的住院患者，血肿量在20ml左右，除外伴有其他部位脑挫裂伤及颅内血肿病例，根据治疗方法分组，并对其结果进行统计学分析。结果手术组死亡28例，锥颅组死亡10例，保守组死亡13例。结论额颖叶急性硬膜下血肿较其他部位脑内血肿更具危险性,血肿量20ml左右时应采取手术治疗。【关键词】颅脑损伤;额颍部;血肿;外科手术我院2001年1月至2006年1月共收治以额颍部硬膜下血肿为主颅脑患者
2、163例，手术清除血肿及坏死脑组织、去骨瓣减压94例，锥颅穿刺血肿抽吸24例，保守治疗45例，死亡36例。现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组共163例,男117例，女46例，年龄W18岁9例，19-55岁119例，＞55岁35例。第1次CT检查时间均〈6h,入院影像学表现以额颍叶脑挫裂伤、硬膜下血肿为主,伴有蛛网膜下腔出血148例，同侧环池较对侧稍窄118例，相同142例，中线结构移位〈0.3cm,同侧脑室缩小96例，同侧脑室无变化164例。本组患者GCS记分:5~8分92例,9分以上61例。1.2手术方法病例选释:主要病变以额额叶脑挫裂伤、硬膜下血肿
3、为主,且血肿量在20ml左右，伴或不伴蛛网膜下腔出血，除外其他部位挫伤及颅内血肿，中线移位〈0.3cm,同侧环池稍窄或不变，同侧脑室轻度缩小或与对侧相同。手术清除硬膜下血肿及坏死脑组织、去骨瓣减压159例,锥颅穿刺抽吸血肿24例，保守治疗45例。1.3治疗结果经过8个月至5年随访，根据GCS记分:康复87例，良好39例，中度致残7例，重度致残3例,植物生存1例,死亡36例。手术减压组死亡17例，锥颅抽吸组死亡8例，保守组死亡11例。2讨论硬膜下血肿是颅脑损伤常见的继发损害，发生率约为5%,占颅内血肿的40%。硬膜下血肿多数由于头部受到减速伤时，脑组织在颅腔内
4、向前的相对运动，受到蝶骨悄或前颅窝底的阻挡，导致额颛叶的挫裂伤，同时由于侧裂为一潜在间隙，相对运动将额叶与颍叶瞬间分开，因其内血管丰富，颍叶受到阻挡时,导致了血管的牵拉、破裂，因而出现侧裂血肿或蛛网膜下腔出血。颍叶钩回内侧比邻小脑幕裂孔，当额颍叶挫裂伤出现血肿及水肿加重时，将钩回向内侧推挤，造成脑干直接压迫，此时患者生命体征发生变化，继而昏迷程度加深，当颅内压升高到一定数值时，脑疝形成［1］。早期脑疝的发现，有利于治疗，提高患者生存率。保守治疗中死亡患者有以下特点:外伤后6h左右复查头颅CT,其血肿量并非很大，均在20ml左右，其周虽存在水肿，但并不严重。患
5、者虽有神志不清，但刺痛有躲避，肌力减退不明显，因此考虑保守治疗［2］。部分患者在保守治疗过程中，有3〜5min的躁动加重或癫痫发作之后，突然呼吸停止,虽经积极抢救，仍无自主呼吸，双侧瞳孔散大、死亡，并未见出现呼吸不规则的过程。这说明额颖叶血肿患者的病情变化有时是非常突然的，尤其血肿量达到20ml左右时保守观察有较大的危险性，其手术治疗的适应证应适当放宽。12例患者在做手术准备过程中，一侧瞳孔较对侧散大或双侧瞳孔散大，呼吸不规则，考虑呼吸将要停止，急行气管插管，必要时辅助人工呼吸，同时大剂量脱水药物应用，手术清除血肿及坏死脑组织，同时切开小脑幕,去骨瓣减压,7
6、例患者生存。13例患者于伤后10h后，病情逐渐加重，一侧瞳孔较对侧稍大,考虑血肿部分已液化，予以床旁锥颅血肿抽吸,抽出血性液9〜16ml后，瞳孔逐渐缩小,加强脱水药物应用后，存活9例，死亡为年龄较大患者。另11例锥颅患者宜行去骨瓣减压、血肿清除，而拒绝手术者，存活7例，死亡4例。保守治疗患者屮，19例为拒绝手术和锥颅者，死亡9例。手术减压组死亡17例。对以上数据经x?2检验,2组比较后,手术组94例与保守治疗组中应手术19例的死亡率进行比较差异有显著性（P二0.045）,而其余诸组检验后均无差异。分析英原因：手术减压、锥颅抽吸和保守治疗组是根据病情的轻重分组
7、而卄•随机，而保守组屮19例应手术治疗因患者拒绝手术而采取保守，符合随机抽取样木原则。复习患者之影像学资料，突然脑疝形成之患者,常常为额颍叶挫裂伤伴血肿者,其原因为血肿及水肿脑组织的压力传递直接到达脑干，而脑干的移位又加大了脑干与小脑幕裂孔缘之间的空隙，从而促使了脑疝的形成；再者颅底脑损伤可能同时伴有不同程度脑干损伤,这是导致死亡的另一因素。本组资料给我们的启示是额颖叶挫裂伤伴急性硬膜下血肿患者，英血肿量在20ml左右，昏迷，经治疗不见好转，同侧环池较前变窄或消失，应手术清除血肿及坏死组织，同时去骨瓣减压，术中视脑压高低决定是否切除部分颍极，有脑疝者酌情切开
8、小脑幕[3];而对于经治疗脑池宽窄明显无变化，意识状
