耐药球菌感染

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1、关于耐药G+球菌与VAP的思考耐药G+致病菌所致感染比例日益增加1995百分比(%)199619971998199920002001200220032004摘自CDC.Availableat:http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.html.MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；VRE：耐万古霉素肠球菌；1995-2004年，ICU中发生MRSA感染患者占ICU患者比例金葡菌是医院获得性肺炎最常见的致病菌肺炎(n=4365)VAP(EU-VAP/CAP研究)大肠杆菌5.010肺炎克雷伯杆菌7.29肠杆菌属10.013粘质沙雷菌4.7铜绿假单

2、胞菌18.117不动杆菌属6.915其他14.110凝固酶阴性葡萄球菌1.8金葡菌27.824肠球菌1.3其他3.24G-G+GaynesRetal.ClinInfectDis2005;41:848-854ICUSurveillance,NNISSystem,2003金葡菌在VAP中的分布Class1-MV<7dNoAbs*Class2-MV<7d+AbsClass3-MV7dNoAbsClass4-MV7d+AbsRelloJ,etal.AmJRespirCritCareMed1999;160:608-613.*Antibioticsinprevious15days中国医大医院2

3、007年临床标本分离率33.9%65.5%26.8%28.2%17.5%41.7%43.3%50.5%2006和2007年MRS分离情况2006年2007年MRSA是晚发性肺炎中常见的致病菌胡必杰等.中华结核和呼吸杂志.2005;28(2):112-116分离率(%)一项自2001.1-2003.12，对562例院内肺炎患者分离918株致病菌的监测结果显示*P<0.05金葡菌所致VAPRelloJ,etal.AJRCCM1994;150:1545-1549.AghbagK,etal.CCM2007患者百分比CombesA.etal.AmJRespirCritCareMedVol.200

4、4;170:786-792MSSAMRSA机械通气减少天数ICU住院天数6.430.29.726.5P=0.04010203040天数住院死亡率32%49%15%29%P=0.001P=0.0128天死亡率0102030405060百分比(%)MRSA感染导致VAP患者死亡率增加治疗时间延长MRSA感染带来多重危害TheimpactofmethicillinresistanceinStaphylococcusaureusbacteremiaonpatientoutcomes:mortality,lengthofstay,andhospitalcharges.InfectControl

5、HospEpidemiol2005;26:166–174.呼吸机相关肺炎的病情p=0.06p=0.01天数DupontHetal.IntensivecareMed2001;27;355-362.Vidauretal.CHEST2008万古霉素治疗MRSA致VAPInitiationDosingRello,CCM2005;33:1983OR=0.22(CI0.05-0.8)p=0.0322.7%N=16N=53早期恰当的抗生素治疗与VAP死亡率MichaelS.NiedermanClinicalInfectiousDiseases2006;42:S72–81抗生素剂量不足的问题抗菌药耐药

6、：医院环境下的一个重要的临床问题优化杀菌潜能=死亡细菌（不突变）病例33岁男性严重的闭合性头部外伤第三周入住ICU-血培养示凝固酶阴性停用正性肌力药,MAP：80,P：110,T：38,Na：140Cr：41U/O：1-1.5ml/kg/hr.万古霉素1gmBD->trough61.5gmBD->trough113gminfusion->154gminfusion->steadystate218hrCreatClearance200ml/minUSCOMCardiacoutput8l/mRELLOJetal.AJRCCM1994;150:1545GONZALEZCetal.CID199

7、9;29:1171OSSA+氯唑西林ORSA+万古霉素ORSA+万古霉素OSSA+万古霉素OSSA+氯唑西林5025%死亡率2.654.550470RELLO94GONZALEZ99肺组织的穿透作用OSSA和ORSA万古霉素的肺组织浓度肺组织浓度（mg/kg）肺组织中没有检测到万古霉素1of63of7Mcrucianietal.JournalofAntimicrobialChemotherapy.1996;38:865-869.1mg/kg的万