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1、临床药师参与1例突发低血糖患者的用药分析［摘要］本文作者通过对1例突发低血糖患者的病例跟踪，分析了导致患者低血糖的原因，认为临床药师可以把糖皮质激素对血糖的影响作为参与临床实践的切入点，对使用糖皮质激素患者进行药学监护，更直接地为患者服务。［关键词］临床药师；切入点；糖皮质激素；血糖［中图分类号］R969.3［文献标识码］C［文章编号］1674-4721(2013)01(b)-0167-02•卫生部和国家中医约管理局在2002年发布的《医疗机构夯事管理暂行规定》中明确指出：“医疗机构的药学部门要建立以患者为中心的药学管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学服务”［1］。随着我国临
2、床药师制度的推广，临床药师参与查房、会诊等临床实践活动逐渐增多，如何找到药师参与临床的切入点，是临床药师能否促进合理用药、提高药师地位的前提。本文就临床药师参与1例突发低血糖患者的用药分析，阐述了糖皮质激素对血糖的彩响，临床药师可以将其作为与临床结合的切入点，做重点的药学监护，现报道如下：1临床资料患者，男，64岁，因“慢性咳嗽、咳痰5年，渐进性呼吸困难1年，加重1个月”于2012年4月16口入院。该患者5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，无呼吸困难，于当地医院就诊，行肺部CT提示间质性肺炎，给予抗感染、平喘、祛痰等对症治疗后，好转出院。1年前,患者无明显诱因岀现呼吸困难
3、，活动后加重，未予系统治疗，1个月前咳嗽、咳痰、呼吸I木I难加重，无发热，无夜间憋醒症状，于当地医院诊治，给予青霉素类抗生素、祛痰等对症治疗后，患者症状缓解不明显，今为求进一步治疗来本院，门诊以“间质性肺炎”收入科。入院检查，体温：36.5°C,脉搏78/min,呼吸18/min,血压110/70mmIlg；查体：胸阔对称，无畸形，肋间隙无增宽及缩窄，双侧呼吸活动度及触觉语颤正常，双肺听诊呼吸音粗，双下肺可闻及爆裂音，未闻及胸膜摩擦音。肺肝界位于右侧锁骨中线第6肋间，无心前区隆起，心尖搏动有力，心界无扩大，听诊心音有力，心率78/min,律整，A2>P2,各瓣膜区听诊区未闻及病理
4、性杂音及心包摩擦音。辅助检查：自带胸部CT（2012-04-02）（双肺可见纤维条索影）。诊断：弥漫性间质性肺疾、肺部感染、缺血性心脏病（心功能II级）、2型糖尿病、颈椎病、高脂血症。患者入院后，给予氨澳索、乙酰半胱氨酸、复方甲氧那明等药物化痰止咳治疗，抗感染方面给予阿奇霉素和哌拉西林舒巴坦治疗，抗炎方面给予泼尼松龙40mg,bid,静滴（4月17〜23口），泼尼松龙40mg,qd,静滴（4月23〜25口），强的松35mg口服（4月25〜28日）。由于患者有糖尿病病史12年，因此同时给予精蛋白锌重组人胰岛素混合注射剂（优泌林70/30）,剂量为早36U、晩18U皮下注射控制血糖。
5、患者在4月23日晩突然感觉头昏，浑身无力，急检血糖3.0minol/L,给予25%葡萄糖20niL静推，同时调整精蛋口锌重组人胰岛索混合注射剂剂量为早20U、晚10U皮下注射。30min后，头昏、浑身无力症状消失。2临床事件分析患者突然感觉头昏，浑身无力，血糖下降，临床药师参与分析了这一事件的可能相关性。2.1与饮食因素的相关性患者自诉，在住院期间，患者的饮食均山家属提供，与平时并无较大的区别，晚餐量并没减少，发生头昏、浑身无力事件时是在晚餐后1h,因此血糖下降与饮食的相关性不大。2.2与运动的相关性患者由于慢性咳嗽、咳痰5年，渐进性呼吸困难1年，加重1个月，于4月17日入院，经
6、过治疗，咳嗽咳痰有所好转，活动后呼吸困难虽然较入院时有所减轻，但仍然感觉气促、胸闷，基本处于卧床休息状态，运动量没有增加，因此血糖下降与运动并无相关性。2.3药物对血糖的影响2.3.1糖皮质激素泼尼松龙对血糖的影响糖皮质激素在维持血糖的正常水平和肝脏与肌的糖原含量方面有重要作用。其对血糖的影响主要体现在能促进蛋口质分解转变为糖，减少葡萄糖的利用，因而使血糖及肝糖原都增加［2］。患者16日入院时，咳嗽、咳痰、呼吸困难，病情较重，因此给予泼尼松龙40mg,bid,静滴，精蛋白锌重组人胰岛素混合注射剂（优泌林70/30）的剂量为早36U、晚18U皮下注射,此时血糖值为4.2mmol/L
7、o23Fl,经过抗炎、抗感染、祛痰、抗纤维化等对症治疗，咳嗽、咳痰症状减轻，呼吸困难有所好转，考虑长期应用激素，可能出现不同程度的副作用，如感染、消化道溃疡、出血，骨质疏松、低钾、水肿、高血压等，为预防和减少激索治疗中的副作用及不良反应［3-4］,将糖皮质激索泼尼松龙的剂量减半为40mg,qd,静滴，即减少使血糖升高的因素，但是胰岛素的剂量未变，因此导致血糖下降，患者感觉头昏、浑身无力，此时血糖值为3.0mmol/L,给予25%葡萄糖20mL静推，30min后，头昏、浑身无力症状
