[精品]腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用

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1、腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用【摘要】目的:探讨腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝皮肤缺损的方法。方法:2003年9月〜2007年9月，18例应用腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝皮肤缺损。结果:术后18例皮瓣全部成活，外形良好，质地优良，功能恢复。结论:腓肠神经营养血管皮瓣，血管神经走行恒定，解剖变异小、切取手术操作相对简单;该皮瓣不牺牲下肢主要血管,损伤小，应为临床首选。【关键词】皮瓣;修复;腓肠神经营养血管【中图分类号】R654・4【文献标识码】A【文章编号】1006-1959(2009)08-0264-02Taylor^[l](1976)对神

2、经的营养血管系统进行了研究，发现每一条皮神经均有动脉和静脉相伴行。Masquelet^[2](1992)及Bertell^[3](1993)研究发现了神经血管与皮肤血供的关系,提出了“神经皮瓣”的概念,并用于临床获得成功。临床常因创伤等原因造成的足踝部软组织缺损,合并骨、肌腱及内固定物外露，足踝部皮肤因外伤感染切口不愈致钢板外露，骨、肌腱裸露等情况处理困难，是临床面临的较为棘手的问题。我科自2003年9月〜2007年9月先后应用腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部皮肤缺损18例,术后平均随访2年,缺损修复满意，功能恢复良好，报告如下。1临床资料及手术方法

3、1.1一般资料:本组18例，男12例，女6例，年龄15〜59岁。修复部位:踝前8例,跟腱部4例,足跟6例。踝前缺损1例,足跟部皮肤缺损2例。跟腱部皮肤缺损2例,均有骨、肌腱裸露。创血血积最大16cmX8cm,最小8cmX5cmo多为外伤致皮肤缺损坏死。18例均为择期手术。1.2手术方法1.2.1皮瓣设计：以外踝尖与跟腱连线中点为A点，以❷窝中点为B点,AB连线为皮瓣轴线，以外踝上6cm为旋转点，根据缺损部位的形状及大小,根据创缘长轴方向的近心端至旋转点的长度确定血管蒂长度，在供区轴线上设计与创面部位相一致的皮瓣，并在皮瓣的血管蒂部留有适当宽度和高度的三角形皮蒂。皮瓣面积应比受区创面大2〜

4、3cm,蒂部的长度应比旋转点至创面连线距离长1〜2cm,皮蒂宽2~4cm,筋膜蒂宽4~6cm,术前常规彳亍Doppler检查定位穿支血管并标记。1.2.2皮瓣切取:先切开筋膜蒂部皮肤，在深筋膜浅面找到腓肠神经及小隐静脉，辨别其行程，重新调整皮瓣位置，将腓肠神经及小隐静脉全部纳入筋膜蒂内，保留3.5〜4.Ocm宽的筋膜蒂,如有两条腓肠神经应尽量将其全部纳入皮瓣，如无法完全纳入,则保留较粗的一支。个别患者小隐静脉发山变异，不能纳入皮瓣内侧不必勉强。筋膜蒂切开后，先不必分离，沿皮瓣一侧切开皮肤皮下及深筋膜,在深筋膜下钝性及锐性向轴线方向分离皮瓣，自皮瓣深面，透过深筋膜可清晰见到走行于深浅筋膜Z

5、间的腓肠神经及小隐静脉，于皮瓣顶端结扎并切断之，再切开皮瓣的另•边，然后逆行向小腿远端游离皮瓣，在近旋转点时注意观察吻合支位置，避免损伤。1.2.3供区处理:供区处理最好在松开止血带之前进行，供区>6cm的创面，取中厚皮层植皮,<6cm创面，两侧皮下稍作游离直接缝合。1.2.4皮瓣转移与术后处理:检查皮瓣血供确认无问题后开明道,将皮蒂嵌于明道之间，以防蒂部受卡压,将皮瓣近端的腓肠神经与受区神经吻合，以利皮瓣术后恢复保护性感觉功能，小隐静脉蒂部均未结扎，亦未与受区近端静脉吻合。皮瓣下及蒂部切口放置橡皮片引流。2结果木组18例，皮瓣全部成活。所有病例术后皮瓣皆出现不同程度的水肿，但无局部张力

6、性水泡,18例皮瓣全部成活，伤口I期愈合,1例皮瓣远端浅表皮肤坏死，经换药后愈合。术后随访超过半年的15例，其外观、质地、色泽均正常。踝前皮瓣略显臃肿,患者自觉满意，供区愈合良好,对功能无不利影响。3讨论以前对足踝部皮肤缺损，骨、肌腱、钢板外露等创面修复没有十分有效的方法。常规换药对钢板外露无能为力。随意皮瓣，腓肠肌外侧头肌皮瓣修复范围有限;交腿皮瓣长时间强迫体位，患者难以耐受；选用胫前动脉或胫后动脉为蒂的皮瓣需牺牲下肢主要血管，代价巨大。腓肠神经营养血管由❷窝内外侧皮动脉随腓肠内外侧皮神经汇合成，再与❷窝中间皮动脉共同形成腓肠神经营养动脉即腓肠浅动脉。已有的研究表明：皮神经节段动脉分布

7、于皮神经后,形成皮神经旁血管网和皮神经干内血管网；皮神经的轴向血管网和皮肤的血管网有丰富血管吻合〈sup>[4]o任何一条皮神经必然伴行一条皮动脉轴;皮神经伴行血管在营养神经的同时,发出许多皮支营养相应区域的皮肤^[5]o因此就形成了肌皮穿支、肌间隙皮支一皮神经的轴向血管网一皮肤血管网的血供方式，是沿皮神经干两侧切取较大面积皮瓣的解剖基础。腓肠神经的投影以及皮瓣的旋转点在皮瓣设计中-1•分重要，保证皮