第十六章健康保险

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1、第十六章　健康保险1第一节人身意外伤害保险一、人身意外伤害保险的含义指被保险人在保险期限内，因遭受外来的、突发的意外事故，致使其身体受到伤害而死亡或残疾时，由保险人向被保险人或受益人给付保险金的人身保险。2（一）、“意外事故”的界定（1）非本意的。（2）外来的因脑溢血摔倒后受伤?（3）突然的判断：吸入剧毒气体立即使身体遭受伤害。因长期在有毒气体的车间工作，形成了职业病。3（二）、伤害的含义：1、致害物2、致害对象3、伤害事实4、致害物与伤害事实之间存在着直接原因或近因4（三）、意外伤害保险的可保风险1、不可保意外伤害－犯罪活

2、动中；寻衅斗殴中；酗酒、吸毒后；自杀行为所造成的意外伤害2、特约承保的意外伤害－战争；从事登山、滑雪、赛车等剧烈体育活动或比赛；核辐射；医疗事故所造成的意外伤害3、一般可保意外伤害－除不可保意外伤害、特约承保意外伤害以外，均属此类5意外伤害保险的保障项目主要有：一是死亡给付，二是残废给付意外伤害保险的基本责任是意外死亡给付和意外伤残给付，派生责任为医疗费用给付、误工给付、丧葬给付和遗属生活费给付等责任。6二、意外伤害保险的特点（一）保险金额意外伤害保险的保险金额确定与人寿保险相同。（二）费率的计算意外伤害保险费率依据损失率而

3、非死亡率、利率来计算。（三）保险责任意外伤害保险的保险责任与人寿保险中的定期死亡保险责任有交叉。7（四）保险期间意外伤害保险的保险期间较短，一般为一年，有些极短期意外伤害保险的保险期间往往只有几天、几个小时。（五）赔偿方式在意外伤害保险中，采用定额赔偿的方式，一般在意外伤害保险中分别列明死亡保险金额和伤残保险金额。8二、人身意外伤害保险的种类（一）个人意外伤害保险1、按保险责任分类：（1）意外伤害死亡残废保险（2）意外伤害医疗保险（3）意外伤害停工收入损失保险2、按投保动因分类（1）自愿意外伤害保险（2）强制意外伤害保险93

4、、按保险危险分类（1）　普通意外伤害保险（2）　特定意外伤害保险4、按保险期限分类（1）　一年期意外伤害保险（2）　极短期意外伤害保险（3）　多年期意外伤害保险10四、人身意外伤害保险的保险责任1意外伤害保险保险责任的构成要件（1）被保险人在保险期限内遭受了意外伤害；（2）被保险人在责任期限内死亡或残废；（3）意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因112、意外伤害保险的保险期限和责任期限只要被保险人在保险期限内遭受意外伤害，且自遭受意外伤害之日起的一定时期内（90、180天）造成死亡或残废，保险人承担保险责任。自遭受意外伤害之

5、日起的一定时期就是责任期限。责任期限可以超出保险期限。12案例：某人于2004年1月1日投意外伤害保险，保险期限为1年，2004年12月28日发生车祸后于2005年1月5日死亡，问保险公司是否赔偿？13五、意外伤害保险的给付方式死亡保险金的数额是合同中规定的，当被保险人死亡如数支付残废保险金的数额由保险金额和残废程度两个因素确定一次伤害：残废保险金=保险金额×残废程度(﹪)（未超过100%）残废保险金=合同约定的保险金额（超过100%）多次伤害：累计额不超过保险金额14计算：某人投保一份保险金额为10万元的人身意外伤害保险，

6、保险期限1年，从2007年1月25日起至2008年1月24日止。2007年3月25日，被保险人因从高处意外坠楼而导致左上肢永久完全残废，同时丧失右手拇指。试问保险公司应给付残废保险金多少？2007年11月9日，被保险人又因遭遇车祸而致一目永久完全失明，则保险公司是否负责给付保险金？若给付，给付多少？（因意外事故造成一肢永久完全残废的，给付保险金额半数，丧失拇指全部给付保险金额的25%，一目永久失明给付保险金额30%）15答案：（1）按照我国人身意外伤害保险条款规定，因意外事故造成一肢永久完全残废的，给付保险金额半数，即为10

7、×50％＝5（万元）。丧失拇指全部为25%。伤残保险金=保险金额×伤残程度百分率＝10×25％＝2.5（万元）当一次意外事故造成被保险人多处伤残时，按总计的伤残程度百分率来计算伤残保险金。所以总计给付5＋2.5＝7.5（万元）。（2）对2007年11月9日发生的意外伤害，保险公司负责给付2.5万元。因为按照我国人身意外伤害保险条款规定，被保险人在保险期内多次遭受意外伤害，每次意外伤害，保险人都必须按合同规定给付，但累计的保险金给付不超过保险金额。16意外伤害保险与人寿保险比较的特征相同点：属人保险身体和生命无法衡量不同点：

8、被保人遭受意外伤害保险的概率取决于职业、工种或所从事的活动，而其与年龄、性别无直接联系承保条件较宽，高龄者可投保，不需体检可保危险不同，只对被保险人在保险期限内因遭受意外伤害所致的死亡和残疾承担赔付责任，不负责疾病所致的死亡和残疾保险期限较短，最多5年17第二节健康保险一、健康保险概述（一