保险学第十一章健康保险

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1、第十一章健康保险学习要点及目标通过本章学习要求读者掌握健康保险的概念、特点、健康保险的有关条款以及医疗保险的概念和种类，熟悉医疗保险合同的基本内容；掌握疾病保险的概念、种类和给付；熟悉并理解丧失工作能力所得保险的概念和给付。第一节健康保险概述一、健康保险的概念健康保险是以人的身体为保险标的，对被保险人在保险期限内，因疾病或意外事故造成伤害所导致的医疗费用支出或收入损失予以补偿的一种保险。狭义的健康保险是指商业健康保险。广义的健康保险既包括商业健康保险，又包括社会医疗保险。二、健康保险的特点1、健康保险具有

2、综合保险的性质2、承保条件严格3、健康保险具有补偿性4、健康保险具有复杂性三、健康保险的类别1、按承保内容分类按承保内容不同，健康保险可以分为医疗费用保险和丧失工作能力所得保险，这是对健康保险最基本、最重要的分类。2、按投保对象分类按投保对象不同，健康保险可以分为个人健康保险和团体健康保险。3、按保险期限分类按保险期限不同，健康保险可以分为短期健康保险、长期健康保险和终身健康保险。4、按保险金给付方式分类按保险金给付方式不同，健康保险可以分为费用补偿型健康保险、津贴给付型健康保险、定额给付型健康保险和提供

3、服务型健康保险。5、按保险合同形式分类按保险合同形式不同，健康保险可以分为健康保险主险和健康保险附加险。四、健康保险中的有关条款1、年龄条款一般情况下，健康保险的承保年龄多为3岁——60岁，也有的健康保险将承保年龄放宽到0岁——70岁。2、续保条款一般情况下，保险人在制定保险合同条款时，将续保与否的条件写进了保险条款中，即续保条款。3、观察期条款为了防止被保险人带病投保，维护保险人权益，健康保险保单常规定在合同生效一段时间后，保险人才对被保险人因疾病发生的医疗费用承担给付责任。这段时间就是观察期，一般为3

4、0天或90天。4、职业变更条款健康保险通常规定，如果被保险人的职业危险性提高，保险人可以在不改变保险费率的前提下降低保险金额；反之，如果被保险人的职业危险性降低，保险人将在不改变保险金额的条件下，降低保险费率。5、超额保险条款即对于超额保险，保险人可以降低保单的给付额，以避免被保险人领取的医疗保险金超过其实际发生的医疗费用，但同时应退还超额保险的那部分保险费。6、免赔额条款在健康保险中，一般都会对医疗费用规定一个免赔额，通常都是绝对免赔额。7、给付比例条款给付比例条款，又称共保比例条款，是对超过免赔额以上

5、的医疗费用，采用被保险人和保险人共同分担的比例给付办法。8、给付限额条款超出给付限额的部分需要由被保险人自己负担，保险人以此来控制医疗费用的总支出水平。第二节医疗保险一、医疗保险的概念医疗保险，又称医疗费用保险，是指提供医疗费用保障的保险，是健康保险的重要组成部分。二、医疗保险的种类医疗保险的种类一般包括普通医疗保险、综合医疗保险和补充医疗保险。1、普通医疗保险（1）门诊医疗保险门诊医疗保险，是保险人对被保险人在门诊接受诊断、治疗时所发生的医疗费用支出提供保险保障的一种保险。（2）住院医疗保险住院医疗保险

6、，是保险人对被保险人在住院期间所发生的医疗费用支出提供保险保障的保险。（3）手术医疗保险手术医疗保险，是保险人对被保险人在治疗过程中必须进行的各种外科手术所发生的医疗费用提供保障的保险。2、综合医疗保险综合医疗保险，是保险人为被保险人提供的一种保障范围较全面的医疗保险。3、补充医疗保险（1）住院津贴保险住院津贴保险的保险金给付不以被保险人的实际住院费用为基础，而是根据被保险人实际住院日数，按日给付住院津贴；或根据手术等治疗项目的使用次数，按次给付治疗津贴。（2）补充型高额医疗费用保险补充型高额医疗费用保险

7、主要针对社会医疗保险或其他基本医疗保险支付限额以上的医疗费用提供保障。（3）特殊疾病医疗保险特殊疾病医疗保险以被保险人罹患某种特定疾病为保险事故，当被保险人被确诊为患有某种特定疾病时，保险人按约定的金额给付保险金或对被保险人治疗该疾病的医疗费用进行补偿，以满足被保险人的经济需要。三、医疗保险合同的内容1、保险期限与责任期限保险期限:保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失承担给付保险金责任的时间段。如果保险事故在此段时间内发生，则保险公司承担给付保险金的责任，否则不予赔付。责任期限:被保险人自患病之日起

8、的一段时间，如果被保险人患病治疗且超过保险期限，则保险人只负责被保险人在责任期限内的医疗费用开支。2、保险金额医疗费用保险的保险金额一般会有以下具体规定：（1）规定总保险金额总保险金额即保险人对于在保险期限内发生的保险事故累计赔付的最高限额。（2）规定每次门诊费的保险金额有些保险公司会在医疗保险合同中，明确规定每次门诊治疗费用的保险金最高给付限额，以此来控制经营风险。（3）规定每日住院保险金额一些保险公司在医疗保险合同中，对被