门脉高压食管胃底静脉曲张出血的循证治疗

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1、门脉高压食管胃底静脉曲张出血的循证治疗王一平四川大学华西医院消化内科（成都610041）【摘要】肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗是消化领域最具有挑战性的问题。治疗出血的目的是要找到出血部位止血和预防再出血，但有吋在治疗上却十分困难。目前有许多治疗门脉高压食管胃底静脉曲张出血的方法，包括药物治疗、内镜治疗和分流术。木文介绍有关肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗的循证医学证据，以供临床医师参考。这些证据包括：①生长抑素、血管收缩素、内镜（套扎和硬化剂）和三腔双囊管治疗急性食管胃底静脉曲张破裂出血；②药物（B-受体阻滞剂）、内镜和外科分流预防原发

2、性食管胃底静脉曲张出血；③纱物（B-受体阻滞剂）、内镜和分流（外科分流和非外科分流）预防食管胃底静脉關张再出血；④预防性抗牛素的使用。【关键词】肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血；循证治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗是消化领域最具有挑战性的问题。尤其在我国，乙型肝炎病毒携带者的比例高，其中部分病情严重者会发展成为肝硬化。肝硬化后首次食管胃底静脉曲张出血的早期死亡率约为30%-50%,再次出血发生多在首次出血后7-40天，且与肝脏损害的严重程度有着密切的关系。治疗出血的目的是要找到出血部位止血和预防再出血，但有时在治疗上却十分困难。目前有许多治

3、疗门脉高压食管胃底静脉曲张出血的方法，如药物治疗（生长抑素及血管收缩剂等）、内镜治疗（硬化剂和套扎治疗）、外科分流术和肝脏移植。何种治疗方法最好、最经济，这是每一个临床医生和病人最关心的问题。本文目的是向关心这个问题的医纶和病人介绍有关肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血治疗的循证医学证据。这些证据來自发表的系统评价和随机临床对照试验。1急性静脉曲张出血的治疗1.1药物1.1.1生长抑素①施他宁与善宁一样是临床上最广泛用于治疗急性静脉曲张出血的药物之一，实验研究显示，它能有效的降低门脉压，减少门脉血流。一次给Y施他宁250ug负荷计量，可使门脉压降低约

4、50%,但持续时间不超过5mirio最近的研究表明，静脉输入施他宁可防止因输血引起的肝静脉压力梯度的增加，在理论上可预防早期再出血。一个系统评价的结果显示，施他宁治疗急性静脉曲张了血并不优于安慰剂。②善宁50ug负荷剂量的善宁与施他宁有相同的治疗效果。尽管善宁的半衰期是施他宁的40倍，但其血液动力学的作用一样，在血中的作用也会很快消失，在治疗急性静脉曲张出血时，也需持续静脉滴注。一个包括262例病人的安慰剂随机对照试验结果显示，善宁与安慰剂比较在治疗急性食管静脉曲张出血方面没有差别。在副作用方面，这两个药物有和似的反应，如恶心、呕吐、高血糖等，以

5、及其他少见的副作用，包括低血糖、腹痉挛、腹泻、室上性心动过速、心动过缓等。有个案报道，使用善宁后病人岀现肺水肿、肠麻痹和肝脏毒性。1.1.2血管收缩素目前临床主要应用的血管收缩素是特利加压素。特利加压素是一个合成的血管收缩剂，因其半衰期长，不需要持续静脉滴注，不良反应较其他加压素少。7个与安慰剂比较的随机对照试验的系统评价显示，特利加压素治疗急性食管胃底静脉曲张出血有效，其不良反应与安慰剂比较没有差别。一个系统评价结果显示，施他宁与血管加压素比较，在控制出血和降低死亡率方面，两者间没有差异，但血管加压素的不良反应较施他宁发生率高，有统计学意义。1

6、.2硬化剂治疗目前尚无硬化剂与安慰剂治疗急性食管胃底静脉曲张出血的系统评价。一个随机对照试验表明，91%的出血患者可通过硬化剂治疗控制出血，而对照组仅60%；另外硬化剂治疗可降低出血病人住院期间的死亡率。1.3药物治疗与内镜治疗比较一个包括12个随机对照试验和1146例患者，使用紧急硬化剂或血管收缩素、特利加压素、施他宁和善宁的系统评价显示，紧急硬化剂治疗对控制出血和降低死亡率，与药物比较无统计学差异，而并发症的发生率较药物治疗高。因此建议，硬化剂治疗不应作为急性食管胃底静脉曲张出血的首选治疗方法，应在药物控制出血失败以后使用。1.4套扎与硬化剂

7、治疗的比较3个系统评价，包括20个随机对照试验的评价结果提示，从再出血发生率、短期死率、并发症的发生率和内镜治疗的次数等方面来看，套扎治疗优于硬化剂治疗。在处理静脉曲张出血的患者时，套扎应该首先考虑。1.5单纯内镜治疗与内镜联合药物治疗的比较一个包括7个随机对照试验和445个患者的系统评价分析显示，在治疗后5天内，内镜治疗结合生长抑素及其衍生物控制岀血优于单纯的内镜治疗，但其结果并不影响患者的生存，还需要更多随机临床试验进一步证实这种方法的益处。1.6药物治疗与三腔双囊管治疗比较一个Meta-分析纳入了6个小样本随机对照试验，比较了药物与三腔双囊

8、管治疗静脉曲张出血，比较的药物有特利加压素、施他宁和善宁。结果提示：药物与三腔双囊管控制静脉曲张岀血[POR二1.04,95%CI(0.