自然医学総合研究所

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1、一般社団法人扌于工Rix；宁彳；初診日年月日住所T職業電話氏名殿年齢大•昭呼年月日生満才同意書1.私处『力fA/•難治症•生活習慣病总克服"Ti）会』（D趣旨I二賛同J、症例总提供代替療法（D保険適用I二向疗疋広<社会①健康福祉文化I二協力致L^-To2.体質力£改善際I丈、医療改革①一環七LT.学会・講演会・書籍・機関誌・"XicfcUT症例总使用^>5-t总下記条件VC協力致L^ro※肝等記載丁召場合1本事前12^0都度確認总取u^ro（I囲①刀协-厶、顔写真掲載協力可②写真处目隠0、名前X仁九儿表示卞5掲載協力可3.体質改善（D施術素肌1二触41、必要

2、応全身（耳、口、乳房、恥骨及周辺等）1二及恳事总承諾致L^-to4.院内転倒事故I二関L<±T2L7；b/T>X>rii一切責任总負事总承諾致L^ro5.私氐当院①指導I二基乍吉体質改善1二励緊急時ij求必要1二応i:病院指導总受i+^ro※上記内容I二同意。承諾l^L^-To年月日署名：EQ適応既往症VO印总記入L-C<7c^L^o脳障害：硬膜外出血脳出血脳波異常脳性麻痺脳卒中心皿（真性外傷性乞①他）眼障害:遠視斜視色盲白内障緑内障飛蚊症近視耳鼻障害：難聴視野障害（一側性/両側性）乱視老眼中耳炎内耳炎外耳炎蓄膿症口腔障害：顎関節症口内炎扁桃腺炎言語障害（）

3、性1.胸部（D症状心臓機能障害：心臓病心臓肥大狭心症心筋梗塞肺機能障害：肺炎肺水腫肺気腫結核肺癌（右・左）胃、十二指腸機能障害：胃炎（神経性/慢性）潰瘍胃下垂胃7K--肝機能障害：脂肪肝肝硬変黄疸胆石肝炎（A型・B型・（5型・性）膵臓機能障害：糖尿病低血糖症膵炎（急性・慢性）膵石2.腹部（D症状腸機能障害：虫垂炎（盲腸）腸炎（小腸・大腸）腸T卜二一消化管出血腎臓機能障害：腎盂炎脱肛下痢腎結石症泌尿器機能障害：膀胱炎夜尿症便秘痔腎不全頻尿生殖器機能障害：前立腺肥大前立腺癌子宮筋腫血便血尿遊走腎腹水排尿排泄障害子宮後屈卵管萎縮症3.血液•血管（D症状高血圧症低血

4、圧多血症動脈硬化症糖尿病（1・2）巣腺腫不妊症無排卵性月経子宮内膜症再生不良性貧血白血病血液不良静/動脈瘤貧血（癌悪性U性癌（4.神経（D症状坐骨神経痛肋間神経痛顔面神経痛三叉神経痛自律神経失調症（）神経痛・Vt5.骨格（D症状骨格形成不全脊椎症脊椎分離症脊椎圧迫骨折関節炎関節痛骨粗鬆症骨折・t経験（支障日年月頃/部位）椎間板（支障日年月頃/部位）6^—乞（D他旋状具二工一丿Lz氏病八七卜少病木7口一4f症候群卞一于工、:/卜病膠原病筋b口7彳一病強皮症腱鞘炎Bb=1>KU7脳症脳脊髄炎（支障日年更年期障害不眠症肥満症脂肪腫脚気月頃/部位自閉症丿彳口一if流

5、産発達障害）多汗症横紋筋融解症氏病拒食症乞他過食症病名：発症日年月日7一性：鼻炎1喘息（気管支：小児・乞①他）発症日年月日7btf-（皮虜炎・乞①他）花粉症目脂-脱毛7.過去I二病気壬事故疋病院行力、th上方I扎病院名总記入病院名：診断月日年月日7.検査結果（D病名总記入病名：手術①経験手術日年月日手術名：8.現在、薬夕剤总服用UTZlz哇力'。服用方IX薬名总記入10.下記（D自覚症状QO印总付ltX＜/c^Uo・&）去Iz'、立＜肆•体・寝返・寝悪S・同1:姿勢力甘寺続・後“反・居眠・寝汗总力'＜・朝起吉tl卞Iz'・立占上力時1二辛S•体总伸・中腰力吉

6、肚（＞'・風邪力£治91二＜lx'・微熱・痩乜•過老・小>7.・肌荒ti・吹吉出哲①・冷走性•体臭总感1:召・t;<^・卄・乗2.乙①健康法当研究所知卯二朮9力、。J物1二酔刁・虚弱体質・疲労感・Urt・神経衰弱・焦燥感・緊張感、不安感・-<"7-f"7・・XbbX・早期老化・高熱力空出・暴力行為・集中力欠如・積極性・冷壬汗・精力異常減退・知能力"氐（＞'・学校力勺兼Iz'・明力f卞I・栄養失調・食欲不振・骨折・金縛9・頭痛・頭重・偏頭痛・若白髪・脱毛•目卡二•涙目・目力〈疲才1＞5・目（D奥力・1二吉1；・逆去。毛・虫歯・耳・耳鳴U・耳①中力靭畜走；・歯槽

7、膿漏・口力£渇＜・口力£開力'卞・物力《嚙力以、•鼻水，出召・鼻・鼻血•厶于r•寝違（/'・痛走；・首力空痛走；•咳力*＜出召・痰力出召・目力"'•M•息切tL•動悸•胃•胃力空重⑴•吐吉気・tfozyZ）＜多X•手（D霜焼疗•手0tt7力斗"•手•手0Ll；n•突吉指•捻挫•肩乙9•四十肩、五十肩•腕力弋上•物力勺寺•指总曲・握力力空卞I・手・腹痛夕時々厉•腰痛・U腰•生理不順・中腰力吉朮（z'・th^lz水力f尢去召•足0tt:T7力斗・水虫・■転＜乞（7）他：•生理痛•残尿咸•足2召・1＞兰力f痛t?•足0UI/H・足⑦）霜焼疗•足6X•捻挫•歩行

8、困難11.乞（D他記載症状記入