张琪临床经验-医案选析

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1、痿证（急性脊髓炎）周某，男，34岁。教师。1991年6丿J12日初诊。1990年9月口感腰捕，其后逐渐出现下肢酸软，步履困难，发展至两腿瘫痪，经哈、北京某医院确诊为“急性脊髓炎”，用激素治疗稍好转，但仍双下肢痿软无力，只能步行10余步，近于瘫痪状态，小便色黄，口T舌燥，人便秘结，舌苔白腻，脉象虚数。综观舌脉症诊为“痿证”，属肝肾亏损，湿热浸淫，筋脉失于濡养Z证。治宜补益肝肾，濡养筋脉，清热化湿法。处方：熟地25克、牛地25克、山萸15克、石斛15克、麦冬5克、五味子15克、枸杞20克、寸芸15克、巴戟15克、牛膝5克、锁阳15克、炙马钱子1克、龟板20克、

2、川柏10克、苍术0克、甘草10克。6月27二诊：服上方11剂，两下肢较前明显有力，能步行一段路程，能独自上下楼，但不能远行，大便3〜4一行，较前亦好转，舌尖紫，舌苔薄白，脉沉稍冇力。此肝肾渐复，筋脉得以濡养，湿热得除之佳兆，续以上方加黄罠50克。7月24日三诊：服上方15齐I」，两腿较前明显有力，能缓慢步行1小时，大便转止常,精神较佳，饮食增加，舌质红润，薄白苔，脉沉滑。继以询方增减治疗。处方：生熟地各25克、山萸15克、石斛15克、枸杞子20克、寸芸15克、巴戟15克、牛膝15克、锁阳15克、玉竹15克、炙马钱子1克、杜仲15克、狗脊20克、知母15克、

3、黄柏15克、苍术15克、炙龟板20克、黄茂50克、牛草10克。服上方20剂，双卜•肢功能基本恢复正常，遂停药。按：本案为“急性脊髓炎”，迁延不愈以下肢痿软，步履艰难为主症。据其舌脉症病位主要在肝肾，肝肾阴亏，同时乂有湿热浸淫，虚实夹杂，病情复杂难治。肝藏血，主筋；肾藏精、主骨。精血充盛，则筋骨坚强，活动正常；反Z精虚则不能灌溉，血熄不能营养，筋骨经脉因火于濡养，兼湿热伤筋，络道不利发而为痿。《素问•牛气通天论》谓：“因于湿,首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”。故以补肝肾，除湿热之剂，仿虎潜丸及三妙散方化裁，并重用黄罠益气，取马钱子通

4、络，共奏益气、补肝肾、除湿热、通经络、壮筋骨Z功，故能奏效。远期追踪，前后共服药45齐I」，步履恢复如常而痊愈。痿证（小脑发育不全）刘某，男，14岁。198（）年5月13日初诊。患者系早产儿，自幼体弱多病，至6周岁尚不能行走，至七八岁始能倚墙走儿步，嗣后虽能行走，但步态不稳，易跌倒，两足跟不能着地，行500米需2小时。查体：身做较矮，头型稍大，智力语言皆无异常，两下肢肌肉松弛。西医诊断为“小脑发育不全”。中医辨证属于五迟、五软之证。初按肾虚投以地黄饮子加减，服药30剂左右，自觉两卜•肢较前有力，脚跟已能着地，蹲立较询灵活，能在50分钟内行走500米。但继服

5、上方20齐9,病情无明显变化，疗效停在原有水平。因思明薛铠《保婴撮要》谓此症必以脾胃为主，大补脾胃Z药有效。盖脾主运化，化生气血，以生精髄，故623口再诊时改用补阳还五汤增味，以黄罠为首选•药，辅以活血通络Z剂。处方：黄罠50克、丹参20克、红花15克、桃仁15克、当归15克、地龙15克、甘草10克、牛膝15克、川苇15克、赤芍15克、枸杞20克,水煎服。另炙马钱子而10克，每次服0.5克，日服2次与汤剂同服。服药20剂，两下肢明显冇力，服药时下肢肌肉跳动。服药30剂时病人两下肢较前更明显有力，脚跟已能着地，步态平稳，离拐能行走3000米，从此恢复止常牛活

6、。按：本案痿症，采用大补元气辅以活血通络法后，效果明显。《素问•太阴阳明论》谓:“脾病而四肢不用，何也？歧伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气口以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无以牛,故不用焉”。关于治疗，《素问•痿论》中提出“治痿独取阳明”。系指一般采用补益后天为治疗原则，立人补元气之法，实亦遵循《内经》之旨，元气的亏虚与脑髓之有余、匮乏密切相关。大补元气，气旺血充则髄海充足，人之各种机能正常，方屮以黄英为首选之品，《日华子本草》谓：“黄英助气壮筋骨、长肉补血”。朱丹溪谓：“黄罠，补元气。”《医学衷

7、中参西录》谓：“黄诜，能补气，兼能升气，善补胸中人气（即宗气）下陷”。可见，黄罠补气之力冥著，药量常用至50〜100克。配伍活血通络者，本症因气虚无力推动血液运行，髓海不足，脉道不利，筋骨肌肉失于气血之充养而致肢体不用，故在益气的同时配伍活血通络药。应用人补元气法Z辨证要点，除肢体痿软外，肌肉无力、松弛明显，或伴乏力短气等症。有时在应用其它治法不效时，改用此法亦往往收效。血痹（瘀热阻络）孙某，男，49岁，干部。1992年6月12日初诊。两下肢外侧刀割样疼痛两周。素有糖尿病史，经西药治疗缓解。2周前两大腿外侧疼痛,其痛如玻璃碎片乱扎样难以忍受，号呼呻吟，入夜

8、更甚。经哈市几家医院检查不能确诊。伴尿少色黄，口干渴，心烦，舌苔白