廖世煌——金匮的辨证方法与临床运用

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1、廖世煌——金匮的辨证方法与临床运用广州中医药大学廖世煌教授——金匮的辨证方法与临床运用金匮是运用整体观和脏腑经络学说对内科杂病部分外科和妇产科疾病辨证论治的典范。因此熟悉本书内容，掌握其辨证论治的方法，是运用本书理法提高临床诊治能力的I•分重要条件。笔者认为在学习金匮辨证方法之前，首先要熟悉中医基本的辨证方法，才能更好地理解金I贵的辨证方法。辨证论治的概念与基本方法一、何谓辨证论治我认为证字，是指证据。它包含了患者当时的各种症状，体征和产生病变的病因、发病条件，甚至包括病情的发展和变化等等实际情况。诊治疾病就像审理案子一样，必须拿到各种证据，才能进行正确判断。因此,所谓辨证，就是收集患者的各

2、种症状、体征、脉、舌、病因、变化过程等等情况进行分析归纳、辨别，从而作岀止确的诊断。是一个必须应用中医的理论来进行分析、辨别、归纳的过程。这过程称做理。所谓论治,是根据辨别诊断的结果，包括其病因、病机、病性、部位等制定出治疗方法这叫做法。然后根据这方法再进行选方用药，这过程称做方药。中医诊治疾病，必须具备理法方药。例如，张XX,36岁，某公司职员。于2000年12月21FI发病，其主诉是咳嗽半个月。患者于半月前不慎着凉，出现咳嗽咽痒、咳痰色白起泡沫，恶风，每遇吹风咳嗽加重，伴有头晕头痛，咽喉不适，饮食欠佳，胃月完胀满，暧气，体倦，舌淡红苔白微腻，脉浮滑等证。根据病人的病史，当时是冬天，气候比

3、较寒冷,不慎着凉，可推断出病因是感受风寒引起，这是证据之一，但是否有风寒之证呢？从问诊得知有恶风症状，咳嗽于吹风以后和晩间加重，且咽喉发痒这是风寒为患的证据。而患者又出现头重，纳呆，暧气体倦，痰白呈泡沫状，舌苔白微腻，显而易见，这些就不是表寒症了，而应属于里湿之证据。从以上证脉综合得知为外寒里湿证。治法当解表散寒，健脾除湿。方药止嗽散加苏叶、蕾香、神曲、茯苓、川朴等。应当指出，在临床辨证时对患者的症状，体征，脉象，舌象以及发病的原因，或者治疗变化等都必须细心询问和了解，证据一定要客观、真实,不能有半点虚假，否则就会影响辨证的准确性，自然也就影响疗效。中医的辨证包含了辨病与辨证二方面。这与喻嘉

4、言在《寓意草》一书所言先议病后用药是一致的。实际上就是辨病与辨证同时进行。因为在辨病后必须明确其病因或病机、病位、病性，才能定出治法与方药。为什么每一种病可能有多条方子？因为同一种病，在不同人身上，可因人的体质、年龄、性别、时间、季节等等的不同而病情有异，也就是说有不同的病因和病机。故同一种病可有不同的类型，因而治法不一样，方药就肯定有差别了。例如胸痹一病，其证状是“喘息，咳唾胸背痛短气，寸口脉沉迟，关上小紧”。临床上只要见到胸背痛，短气，伴咳或喘者,即可怀疑为胸痹，其基本的病机皆为邛日微阴弦”，但不能皆用枯白酒汤治疗。原因是如上所说。如疼痛较重者，特别是伴有痰多，舌苔腻者，即原文“胸痹不得

5、卧，心痛彻背者”，强调心痛彻背，则需加半夏一药以化痰饮。而胸背痛不很重，只出现“心中痞气结在胸，胸满，胁下逆抢心”者，即为气滞痰阻，则又需考虑枳实薙白桂枝汤，或人参汤To辨病与辨证的关系：每种病都有它的临床特殊表现，包括症状、脉、舌或发病部位等。临床即根据这些特殊表现（或者特征），对患者作出相应病名诊断，这称之为辨病。如《金匮》肺痿病见“脉数（虚）其人咳，口中反有浊唾涎沫”，诊为虚热肺痿。而见咳逆漱胸痛，多唾浊沫，时时振寒，吐脓血腥臭，脉滑数等为特征，诊为肺痈。见胸背痛短气或喘息咳唾，脉沉迟，关上小紧，则诊为胸痹病。辨病是中医辩证中的内容之一。每种病都有其大致相同的证状或病机。凡是患此病者都

6、有这些共同点。这就是所谓的矛盾的共性。肺痿患者都有肺阴虚兼气虚和痰浊壅肺的特点；肺痈者都有痰热脓毒壅肺咳漱吐痰腥臭的共同点。胸痹的患者皆有阳微阴弦（盛）胸痛的共同点，故皆可用枯萎薙白以通阳宣痹。然而正如前面所言，同一种病在不同人身上，可因个人的体质、性别、年龄、居住地、气候等筹不同而病情有所区别，病机有异，故症状亦有差别。这种差别就是孑盾的特姝性。根据自然辩证法的规律、任何事物、任何人都有矛盾的共性和矛盾的特殊性。例如张三、李四、王六，虽然都得了黄疸病，他们的共同特点（即矛盾共性）都是湿热为患，郁于肝脾，皆有目黄、小便黄，皮肤黄为特征。但张三有大便秘结，或不爽，口苦，纳呆体倦呕吐,舌边红苔黄

7、腻，脉滑数等湿热两胜之象。李四则见短气，纳呆，腹胀，大便澹，倦怠，呕恶，舌淡红苔白腻等湿胜热轻之表现。王六则现口干口渴，便秘腹满，小便短少，烦躁失眠，头痛，舌红苔黄，脉弦滑数等热重湿轻等象征。这些即为矛盾的特殊性和个性了。肺痈也有初期、酿脓期和溃脓期即后期等不同，也可有个体的差异，各种病都有这些差异。因此，在这里，病是矛盾的共性；证是矛盾的特殊性。笔者认为辨病是从患者的诸多症候中，通过分析综合，找到某种共性。