第16章 抗充血性心力衰竭药

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1、第16章抗慢性心功能不全药药理学教研室教学目的掌握强心苷的药理作用、临床应用、不良反应及防治。熟悉ACEI、AT1受体阻断药、血管扩张药治疗心衰的药理依据和意义。3.了解慢性心功能不全的病理生理改变及治疗药物的分类。慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（CHF)是多种病因所引起的各种心脏病的终末阶段。指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩力降低,心脏排出血量绝对或相对减少，不能满足全身组织器官代谢需要的一种病理状态。一、CHF时神经内分泌变化1．交感神经系统活性增高早期的代偿机制，但久后心肌氧耗量增加，后负荷增加，反

2、使病情恶化，形成恶性循环CHF的病理生理学2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加早期有一定的代偿作用。长期则引起心脏的负荷增加，心肌肥厚、心室重构加重CHF。二、心脏结构变化1．心肌细胞凋亡2．心肌细胞外基质的变化心肌组织纤维化3．心肌肥厚与重构（又称心脏构形重建）出现心肌细胞肥大、心肌组织纤维化、并最终发展为心力衰竭。正性肌力药强心苷类：地高辛、毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）、洋地黄毒苷非强心苷类：扎莫特罗、多巴酚丁胺、米力农减轻心脏负荷药利尿药：噻嗪类扩血管药：硝普钠肾素－血管紧张素－醛固

3、酮系统抑制药血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素受体Ⅱ阻断药β受体阻断药三、常用抗CHF药物第1节正性肌力药一、强心苷类1.定义：是具有强心作用，选择性作用于心肌，加强心肌收缩力的苷类化合物。2.来源：玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。口服吸收率蛋白结合率肝肠循环肾排出血浆(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黄毒苷90~1009726107d地高辛60~8525760~901.5d毒毛花苷K2~55少90~10019h[体内过程]不同强心苷体内过程比

4、较表[药理作用]A加快心肌收缩速度，使心肌收缩敏捷，收缩期缩短，舒张期相对延长。1.正性肌力作用（1）特点:B.降低衰竭心肌耗氧量C.增加衰竭心脏的心输出量影响心肌耗氧量的因素：衰竭心脏用强心苷后收缩力↓↑心率↑↓心室壁张力↑↓总耗氧量↑↓强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内Ca2+浓度增加有关。抑制Na+-K+-ATP酶，胞内Na+↑，促进Na+-Ca2+交换机制，使Ca2+内流↑，导致胞内Ca2+浓度增加及肌浆网摄Ca2+增多而产生强心作用。[强心作用机制]强心苷为什么能使心肌

5、胞内Ca2+增加呢?抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶细胞内Na+↑Na+-Ca2+交换肌浆网释Ca2+细胞内Ca2+↑--收缩力↑（2）正性肌力作用机制钠泵钠钙交换AP2K+3Na+[K+]i[Na+]i[Ca2+]i强心苷的作用机制强心苷（—）中毒量重度抑制Na＋-K＋--ATP酶，使胞内Na+、Ca2＋大量增加，K+减少而致各种心律失常。禁钙补钾！2.减慢心率作用（负性频率）—间接机制：心输出量↑→窦弓压力感受器→反射性兴奋迷走神经→心率↓；心率↓，心脏作功↓，耗O2↓心率↓，舒张期延长，心脏休息充分心

6、率↓，舒张期延长，回心血量↑→心搏量↑心率↓，舒张期延长，冠A血液灌注时间↑，心肌自身供血↑有利于心功能恢复3.负性传导作用治疗量迷走神经活性增强，使房室结、蒲肯野纤维传导减慢，不应期延长，但是心房的不应期缩短，可阻止过多的室上性冲动下传到心室，减慢心室率。大剂量可直接抑制窦房结、房室结和蒲肯野纤维传导，使部分心房冲动不能到达心室。4、对血管和肾脏作用强心苷可提高迷走神经的活性，降低外周阻力而增加组织的血液供应。对肾脏是利尿作用。①通过正性肌力作用，心排出量↑，肾血流量↑→利尿。②抑制肾小管Na+、K+-ATP酶

7、，抑制肾小管对Na+的重吸收，排Na+利尿。5、对神经和内分泌系统的作用中毒量：中毒量则增强交感神经活性，同时重度抑制Na+-K+-ATP酶，使胞内Na+、Ca2+大量增加，K+减少而致各种心律失常。治疗量:兴奋迷走神经，抑制交感神经和RAAS禁钙补钾1.治疗（充血性心力衰竭，CHF）【临床应用】1.伴有房颤及心室率快：疗效最好2.继发于瓣膜病、先心、高心：疗效较好3.继发于能量代谢障碍甲亢、严重贫血、vitB1缺乏：较差4.继发于肺心病、心肌炎、风湿活动期，严重心肌损伤疗效差5.对严重心瓣膜病、缩窄性心包炎无效

8、。2.治疗某些心律失常（1）心房颤动心房率350-600次/分，不规则。CG通过抑制房室传导，使较多的心房冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，增加心输出量，改善循环障碍。（2）心房扑动心房率250-300次/分，规则（3）阵发性室上性心动过速迷走神经活性增强，使房室结传导减慢，不应期延长，可阻止过多的室上性冲动下传到心室，减慢心室率。CG可缩短心房的有效不应期，使扑动变成