抗充血性心力衰竭药

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1、抗充血性心力衰竭药慢性或充血性心力衰竭（chronicorcongestiveheartfailure,CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段，是指心肌收缩力降低，心输出量减少而导致的动脉供血不足、静脉淤血所引起的体循环障碍和肺循环障碍。临床表现为呼吸短促、疲乏、外周水肿或肺水肿等。慢性心功能不全←←←←←←←←①↓↑⑤交感神经激活←心收缩力↓心输出量减少→动脉供血不足、静脉淤血↑↓↓↑↑↓RAS激活②血容量增加↑↓↓↑↑↓④AngⅡ增多→→醛固酮分泌、水钠潴留↑↓↓↓↑儿茶酚胺增多外周阻力增加心血管重构→心脏舒缩功能↓→↑↓↓↑外周阻力增加→后负荷增加③→→→→→→→→→抗C

2、HF药物的分类1.正性肌力药：强心苷类2.利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等3.血管扩张药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、氨氯地平4.肾素—血管紧张素—醛固酮系统抑制药⑴血管紧张素I转化酶抑制药：卡托普利、依那普利等⑵血管紧张素II受体（AT1）拮抗药：氯沙坦等5.β-受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等强心苷类药物在心血管疾病的临床应用中历史最悠久，迄今已逾200年。在临床上应用的强心苷有:毒毛花苷-K,毛花苷-丙,地高辛，洋地黄毒苷等。近20年来对其作用机制及其在CHF中的治疗地位有了新的认识。一、正性肌力药强心苷类（洋地黄类）植物有效成份P263Fig24-5苷元＋糖（三糖）（羟基）

3、甾核＋不饱和内酯环强心苷（一）化学结构与体内过程羟基数目少→极性小→脂溶性高→口服吸收率高、蛋白结合率高，半衰期长。毒毛花苷-K（毒K）3OH速效毛花苷-丙(西地兰)地高辛2OH中效洋地黄毒苷1OH慢效（二）作用机制Na+-K+-ATP酶是主动转运酶,其作用是将内流的Na+泵出去,把外流的K+泵进来。治疗量强心苷与Na+-K+-ATP酶结合并轻度抑制此酶（20%-40%）→Na+-K+交换↓→细胞内Na+大量增加,而K+则减少→Na+-Ca+交换↑→细胞内Ca+大量增加→心肌收缩力↑。中毒量则重度抑制Na+-K+-ATP酶（60%-80%），细胞内离子严重紊乱，导致心律失常。药理作用（

4、一）对心脏的作用1、正性肌力作用：①加强心肌收缩速度，相对延长舒张期。②增加衰竭心脏排出量：心衰时→收缩力↓→对颈动脉窦、主动脉弓的刺激↓→迷走神经兴奋性↓→交感神经兴奋性↑→（HR↑、外周阻力↑）→心输出量↓。用强心苷药后→收缩力↑→对颈动脉窦、主动脉弓的刺激↑→迷走神经兴奋性↑→交感神经兴奋性↓→（HR↓、外周阻力↓）→心输出量↑。③减低衰竭心脏的心耗氧量：心肌耗氧量由三个因素决定：心收缩力↓↑心衰时心率↑↓→→耗氧量↑↓心室容积↑↓用强心苷后由于心输出量↑→心室容积↓HR↓→心肌耗氧量↓。（其降低的部分超过了强心苷因增加心肌收缩力而引起的心肌耗氧量增加的部分）故总的心肌耗氧量↓。2

5、、减慢心率作用（负性频率）：（见第1点②）好处？？？？3、对心肌电生理特性的影响：包括抑制窦房结自律性、缩短心房肌有效不应期、抑制房室结传导性、提高浦肯野纤维自律性和缩短其ERP等作用。治疗量地高辛加强迷走神经活性，加速钾外流，增大最大舒张电位（MDP，多负），自律性降低，而使窦性频率减慢。地高辛对心肌电生理的作用电生理特性窦房结心房房室结浦肯野纤维———————————————————————————自律性降低增高传导性减慢有效不应期缩短延长————————————————————————————————————（二）对神经-体液的作用CHF时：*交感神经活性增高，血中NA浓度增加*迷

6、走神经功能抑制*窦弓压力感受器敏感性降低强心苷：*直接抑制交感神经活性，抑制RAS*增强迷走神经功能，*恢复压力感受器敏感性而发挥治疗作用。（三）利尿作用1.增加肾小球的滤过功能。2.抑制肾小管的Na-KATP酶，减少了肾小管对Na的重吸收，促进钠、水的排除，发挥利尿的作用。（四）对血管的作用外周阻力增加。CHF:凡有收缩功能障碍，都可用地高辛,CHF的类型或基本病因可能影响地高辛的用量，但不影响其应用.其中伴房颤的CHF是地高辛的最佳适应证，能发生良好对症疗效，增加心搏出量，降低舒张末压力与体积，减轻水肿，缓解呼吸困难与端坐呼吸。对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎者无效。目前，地高辛等强心

7、苷的适应证已较前为少，已不用速效强心苷治疗急性CHF等。临床应用心律失常：1.心房颤动其主要危害在于心房过多冲动下传到达心室，引起心室频率过快，妨碍心室排血而致循环障碍。用强心苷地高辛，抑制房室结的传导，延长房室结的不应期，使发自心房的过多冲动不能通过房室结下传至心室而减慢心室频率，从而保护心室免受过多冲动的影响。故其治疗目的不在于停止房颤而在于防止室率过快，避免循环障碍。临床应用2．心房扑动强心苷能不均一地缩短心房不应期，引起折返