抗充血性心力衰竭药

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1、抗充血性心力衰竭药◆充血性心力衰竭病理生理学特点（熟悉）◆治疗充血性心力衰竭的药物（掌握）充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF）又称慢性心功能不全，是一种多病因、多症状的的慢性综合征。是指在充分静脉回流的前提下，心排除量绝对或相对减少，不能满足全身组织器官代谢需要的一种病理状态。临床上以组织血液灌注不足及体循环淤血和或肺循环淤血为主要特征。随着心血管系统疾病发病率的增高及人口老龄化，CHF发病逐渐增多，致残率和病死率都较高，药物治疗是CHF的主要治疗手段。●CHF的病理生理学

2、特点一、CHF时心肌功能及结构的变化二、CHF时神经内分泌变化三、CHF时心肌肾上腺素β受体信号转导的变化CHF血流动力学心功心排空V淤血(体/肺循环)肾血钠水血容量V压RAAS交感活性迷走活性血管收缩HR心负荷室壁张力耗氧CO强心苷CO心功障碍（收缩功能↓①，舒张功能↓⑧）输出量↓血管收缩神经激素↑心肌β1受体⑦（RAA↑④，CA↑）阻抗↑心收缩力↓顺应性↓水钠潴留⑤顺应性↓后负荷↑②血容量↑心肌肥大、重构⑥血管肥厚、重构⑥静脉淤

3、血回心血量↑前负荷↑③病因收缩物质心肌肥大结构破坏能量生成利用能量代谢障碍钙转运异常钙内流钙动员钙结合障碍心肌收缩性减弱钙复位延缓横桥解离舒张负荷心室舒张心室内外因素心室顺应性心室舒张顺应性异常心力衰竭治疗CHF药物的分类一、正性肌力药物1、强心苷类：2、非强心苷类：1）儿茶酚胺类：多巴胺多巴酚丁胺2）磷酸二酯酶抑制药：米力农氨力农二、减负荷药1、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米等2、血管扩张药：肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠哌唑嗪三、RAAS抑制药：1、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药卡托普利等2、血管紧张素Ⅱ

4、（AT1）受体拮抗药：氯沙坦3、醛固酮拮抗药：螺内酯四、受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等。五、钙拮抗药：氨氯地平等强心苷类强心苷（cardiacglycopsides）是一类具有强心作用的苷类化合物。常用的有地高辛（digoxin），其他尚有洋地黄毒苷、毛花苷丙和毒毛花苷K，临床用于治疗心力衰竭和某些心律失常。【体内过程】1、洋地黄毒苷脂溶性高、吸收好，T1/2达5~7天，属长效制剂，大多经肝代谢后经肾排出，小部分具肝肠循环。2、中效制剂地高辛口服生物利用度个体差异大，临床应注意调整剂量，T1/233~3

5、6小时，大部分经肾排泄。3、短效制剂毛花苷丙和毒毛花苷K口服吸收少，需静脉给药。【药理作用及机制】一、对心脏的作用1、正性肌力作用：强心苷对心脏具有高度选择性，能显著增加衰竭心脏的收缩力，增加心输出量，解除心衰的症状。特点：★加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷，舒张期相对延长。★加强衰竭心肌收缩力的同时，不增加心肌耗氧量，甚至使耗氧量降低。★降低舒张期压力与容积，增加心输出量强心苷的作用机制NKANCEAP2K+3Na+[K+]i[Na+]i[Ca2+]i[Na+]i[Ca2+]iNAK=Na+-K+-A

6、TP酶AP=动作电位NCE=钠钙双向交换强心苷作用机制－抑制Na+-K+-ATP酶正性肌力作用：酶活性部分抑制（约20％）Na＋Na＋-Ca2+交换内Ca2+（Ca2+内流、释放)中毒机制：酶活性抑制>30%中毒（心律失常）细胞内失K+最大复极电位细胞内Ca2+堆积后除极与触发活动（治疗量）（过量）接近阈电位自律性0相除极速度、幅度传导抑制机制：强心苷与心肌细胞膜上的受体Na＋-K＋-ATP酶结合并抑制其活性，导致钠泵失灵，使细胞内Ca2＋增加。治疗量强心苷抑制Na＋-K＋-ATP酶，使细胞内Na＋量增加，

7、而K＋减少，胞内Na＋增多后通过Na＋-Ca2＋双向交换机制使Na＋内流↓Ca2＋外流↓，或使Ca2＋内流↑Na＋外流↑，最终使细胞内Na＋↓Ca2＋↑，肌浆网摄取Ca2＋增加，“以钙释钙”。2、减慢心率作用（负性频率，negativechronotropicaction）强心苷心输出量↑反射性兴奋迷走神经增加心肌对迷走神经敏感性（阿托品对抗）心率↓3、对传导组织和心肌电生理特性的影响强心苷兴奋迷走神经心房细胞K＋外流↑心肌细胞静息电位↑0相除极速率↑心房传导加快复极加速APD↓ERP↓窦房结细胞K＋外流↑

8、治疗房扑时转为房颤的基础窦房结自律性↓房室传导↓房室结细胞浦肯野细胞抑制Na＋-K＋-ATP酶→K＋↓→最大舒张电位↓自律性↑为强心苷中毒时室性心动过速或室颤的基础对心肌电生理的作用电生理特性窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性降低增高传导性减慢有效不应期缩短缩短对心电图的影响治疗量：T波压低，双相，倒置ST-T波呈鱼钩状P-R间期延长（房室传导减慢）Q-T间期缩短（复极加快，浦肯野纤维、心室肌APD缩短）P-P间期