王灵台--中西医治疗慢乙肝的再探索

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1、中西医治疗慢乙肝的再探索上海中医药大学附属曙光医院王灵台慢性乙型肝炎迄今仍是全球关注和尚未彻底攻克的难治性疾病。所有的慢乙肝诊治指南中一致认为：慢乙肝的治疗目标是氏期、持久的抑制病毒或清除病毒,改善和控制肝炎炎症和坏死，阻断病情的慢性化及发展成肝硬化或原发性肝癌，提高患者的生存质量。冃前治疗慢乙肝的措施有抗病毒、抗肝细胞炎症/坏死、抗肝纤维化、调控免疫功能及对症治疗，而抗病毒是所冇治疗方案的基础。冇关抗病毒治疗方法大致可达成共识，即①抗病毒治疗是关键(key)而不是唯一(only)；②抗病毒治疗能够改变慢乙肝患者的最终结局；③抗病

2、毒治疗的难点在丁冇效快速的抑制HBV、病毒的变异/耐药、以及减少停药后的复发；④慢乙肝的治疗应是不断优化的综合治疗方案；⑤中医纱抗病毒治疗貝有不少的探索空间和潜在价值。综观现代医学抗病毒治疗仍限于干扰素和核昔(酸)类两大类，近几年又有儿种非核苛类抗HBV•药物的报道，如广谱抗病毒药REP・9AC、作用于耐药HBV的AT-6kAT・130和广大适应症的其他药物如Simvastation等，但临床疗效并不理想。目而治疗慢乙肝的齐种方法，都是依据AASL、EASL、APASL及我国慢乙肝防治指南制定具体的方案，在慢乙肝的治疗方面取得了可

3、喜的疗效，但仍冇某些“盲点”或“不确定的问题”，需要进一步的研究和实践。木文就慢乙肝中丙氨酸氨基转移酶(ALT)高于正常一倍上限(ALT>1*ULN)、低于正常二倍下限(ALT<2*ULN)患者的处理，慢性HBV携带者，重型肝炎和HBV的变异/耐药等方面的情况作一些介绍，供同道进一步探索。在临床上常见到1*ULN

4、报道HbeAg阴性无症状的慢乙肝中每年约有4.3&*%的患者ALT升高>2*ULN并伴有HBV-DNA>105,五年和十年的累积发生率为10.8%和47.3%。如果每月检查三次，约冇90%以上患者的ALT反弹。不少专家建议对于1*ULN

5、期曾用“159方”治疗这类患者，发现治疗后这类患者的ALT水平下降，HBV・DNA的水平有治疗前6.45+-0.951og降至5.15+-2.221og（p<0.01）,中医症候学积分有所改善；治疗后IFN-y/CDsT的比例稍有增高而IL・4/CDYT的比例则降低。这一结杲提示中医治疗可以通过调整机体的免疫功能达到抑制HBV和改善肝功能的目的。重型肝炎，尤其是慢性重型肝炎（慢加急）是肝炎的危急症，病死率极高（国外报道约66%）,治疗极为棘手。中西医曾经花了大量精力进行研究，但收效甚微。“十一五”期间，将慢重肝的治疗列为重大课题之

6、一。在全国开展多屮心的临川研究。在原来的基础上初步统一了慢重肝的辨证分型、病因病机及治则治法。取长补短，综合治疗。基本分型包括毒热炽盛、凉血活血、泻浊通腑、扶正救逆为主要治法。根据辨证分型，采用屮药复方（犀角散、菖蒲郁金汤、血府逐瘀汤、生脉饮等）内服和以大黄为主的灌肠疗法治疗本病，取得了较好的疗效。初步统计病死率降低至35%左右，并且减少了并发症，（上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、感染等），如能进一步的观察验证，肯定疗效，不但显示了中医的特色和优势，也是慢性肝炎防治上的一大突破。慢性HBV携带者是西医涉及的领域，基木上除随访以

7、外都不主张抗病毒治疗。但现有的临床所见表明，有相当部分的携带者经肝穿刺检查证实慢乙肝。也冇不少患者在若干年后出现肝功能异常肾或发展成肝硬化。因此，正确和及时的对这部分乙肝患者进行干预是必要和可能的。2008年这一课题也被列为“十一五”重大传染病项目。深圳市中医院根据肾虚邪伏的病机，采用补肾、健脾结合清透解毒的方法，治疗HBV携带者取得了可喜的苗头。经治疗后患者的HBV-DNA平均下降3.41og,其中<31og的为21.7%,而对照组仅3.3%HbeAg的转阴率分别是20%和3.3%；HbeAg的阳转率分别是15%和0%；表明重要

8、治疗慢性HBV携带者是有一定疗效的。抗病毒治疗过程中HBV发生变异和耐药是目前公认的难点，除了机制尚未完全明了外，迄今尚无有效的降低变异和耐药的制剂或方法。初步研究表明，屮医药在解决这一难题上也有探索的空间，近年来也有不少的报道。曙光医院用补肾方联