围手术期急性心肌梗死

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1、围手术期心肌梗死引言随着人口老龄化加剧，与冠心病有关的手术数量将逐渐增加，挑战越发激烈。围术期冠心病急性发作具有突发性、隐蔽性特征，是围术期意外事件和医疗纠纷的最大起源点。一.急性心肌梗死二.围手术期急性心肌梗死三.心肌梗死的并发症四.围手术期急性心肌梗死预防一、急性心肌梗死急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。危险因素：1、遗传因素：虽然遗传因素是不可控制的，但在许多情况下是受生活环

2、境、习惯、传统等影响，例如饮食、吸烟等。2、年龄：通常到45岁以后，粥样硬化的过程进行性加快，尤其在60岁以后。3、高血压：患高血压的患者患心梗的概率增加4倍。4、糖尿病：糖尿病患者患冠心病是非糖尿病患者2倍左右，而一旦患有冠心病则死亡率提高2—5倍。5、高血脂：高胆固醇比非高胆固醇的发病率高7倍。摄取大量的糖、酒精可造成血内甘油三脂升高。6、肥胖：体重超过标准体重30%的人10年内发生冠心病是正常体重的2—8倍。7、吸烟：重度吸烟者患心梗是不吸烟的两倍，应记住：已经发现吸烟是40岁以下的人群发生心肌梗死的唯一主要原因。一、急性心肌梗死危险因素：8、紧张状态：心理

3、紧张可引起血压升高，血中甘油三脂升高。9、活动少：有规律的锻炼，有利于心脏侧支循环的建立，增加心脏供血的储备，一旦大血管阻塞，这些储备的血管可起到一定的代偿作用。10、咖啡、茶、酒：咖啡、茶都是刺激性饮料，已证明每天饮白酒1两就可加重心脏病变。11、饱食：饮食过饱可引起体内血液重分布，造成血液向胃肠分布多，心肌相对缺血。12、剧烈运动：心肌耗氧增加，而血液过多向骨骼分布，心肌相对供血不足。一、急性心肌梗死诱发因素：体力活动、饱餐、饮酒、用力大便、各种感染、手术创伤、出血、腹泻、寒冷等气候变化，以及各种疾病造成的缺氧、低血糖、电解质紊乱等。一、急性心肌梗死一、急性心

4、肌梗死临床表现1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛（部分患者疼痛位于上腹部，可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊）2.神志障碍可见于高龄患者。3.全身症状难以形容的不适、发热。6.胃肠道症状表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。7.心律失常前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。8.心力衰竭主要是急性左心衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。9.低血压、休克心电图特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。心肌酶学急性心肌梗塞时心肌酶谱CPK、

5、GOT，LDH升高诊断：心电图2007年“心肌梗死全球统一定义”推荐的标准（强调动态观察）：心肌酶学CK-MB:发病4-6h升高，16-24h达高峰，升高幅度大，3-4天恢复正常。cTNI:发病3-4h升高，12-24h达高峰，7-10天恢复正常。cTNT:发病3-4h升高，24-48h达高峰，10-14天恢复正常。二、围手术期与急性心肌梗死定义围手术期急性心肌梗死是指：在有/无冠状动脉明显狭窄的基础上，由于手术相关的各种因素所诱发导致的急性心肌梗死的一系列表现。二、围手术期与急性心肌梗死流行病学●围术期急性心肌缺血总体发生率8-37%。●术前近期有轻度心绞痛者

6、围术期发生急性心脏事件比例3-10%，心源性死亡1-5%。●近期有重度、不稳定心绞痛者发生围术期急性心脏事件比例10-15％，心源性死亡＞5%。●6个月以上发生过心肌梗死者，围术期再梗死的比例为５％．●3到6个月之间有过心肌梗死者，围术期再梗死的比例为16%.●3个月内有过心肌梗死者，围术期再梗死的比例达64.1%．●围术期首次急性心肌梗死者死亡率26.6％，而再次急性心肌梗死者死亡率64.1%（《危重病医学》教材上为36-70%）．容易漏诊◆无症状者多◆症状不典型多◆麻醉镇静状态◆易被其它相关症状掩盖◆监护心电图不敏感◆麻醉师的专业缺陷容易误诊◆某些脏器

7、部位手术也有类AMI的心肌酶改变◆容易将肺感染等罗音误为心衰进而诊为AMI◆容易将镇静麻醉的低血压误认为合并了AMI◆颅脑、胆囊手术刺激可以出现类似缺血或AMI的心电图◆迷走神经受刺激可出现类似缺血或AMI的心电图围术期急性心肌梗死发病特点二、围手术期与急性心肌梗死二、围手术期与急性心肌梗死围手术期急性心肌梗死原因即氧供与氧需失衡.氧供决定因素:冠状动脉管腔/灌注压/冠状动脉血氧含量氧需决定因素:心肌做功(心率/心室肌张力/收缩力)二、围手术期与急性心肌梗死心肌氧供下降１、冠状动脉血流量下降●狭窄加重：（１）交感亢进－血压上升－粥样斑块承受冲击力增加－容易破溃与

8、血栓；（２