上海市职业健康检查机构工作评估表

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1、附表1上海市职业健康检查机构工作开展情况自我评估单位名称：职业健康检查资质等级：填写时间:项目与内容具体要求是否符合职业健康检查前的准备委托有专人接受用人单位的委托；在接受用人单位委托前，要求用人单位提供加盖公章的《作业人员职业病危害因素接触情况造册表》、主要工艺流程及作业环境检测情况服务合同、协议职业健康检查服务前与用人单位签订服务合同（协议）职业健康检查项目的确定职业健康检查的具体项目与《造册表》相符合，不擅自增减项目或变更周期；确认将开展的职业健康检查未超批准范围职业健康检查过程规范操作、记录

2、按照规定书写、更改、审核、签章、分发和保存；报告规范、内容完整、幅面整洁、字迹工整检验、检测血、尿等样品的采集、保管、预处理、分析、数据的处理、结果报告等，符合有关技术规范的要求《检查表》填写按规定规范填写《上海市职业健康检查表》或《上海市放射工作人员职业性健康检查表》，应填项目无缺项生物样品委托检测如委托检测生物样品的，应与受委托机构签订委托检测合同（协议），受委托机构应具有职业健康检查相应资质；在委托检测生物样品时，委托机构应当填写《生物样品委托检测单》；受托机构在得出检测结果后，应填写《生物样

3、品委托检测结果》检测项目不得委托不得将接受的职业健康检查项目及检查指标（生物样品的检测除外）再委托或交给其它任何机构职业健康检查结果检查结论职业健康检查结论应当符合《职业健康检查主要结论表述》的要求；签署职业健康检查结论职业健康检查主检医师应当获得与职业健康检查项目相适应的职业病诊断医师资格；职业健康检查表“检查结论”处应加盖单位公章或职业健康检查专用章结果送达自职业健康检查工作结束之日起30日内，将填写完整的《上海市职业健康检查表》或《上海市放射工作人员职业性健康检查表》，包括所有的原始检查资料和

4、检查报告以及《上海市职业健康检查结果一览表》交给用人单位，并留有签收记录疑似职业病的告知与报告发现劳动者存在疑似职业病时，须填写相应的《疑似职业病告知书》，并告知用人单位和劳动者，同时向用人单位提出相应的干预措施，建议劳动者到职业病诊断机构申请职业病诊断。应向其用人单位所在地区（县）疾病预防控制中心报告并按有关规定填报疑似职业病报告卡。复查发现劳动者需复查的，应在其职业健康检查结论“复查”中注明复查项目和复查时间；在复查时可根据复查要求有关规定相应增加检查项目健康损害的告知在职业健康检查过程中发现劳

5、动者存在健康损害表现的，应及时告知用人单位和劳动者本人档案管理档案内容档案内容包括：（一）职业健康检查结果一览表；（二）用人单位提供的《作业人员职业病危害因素接触情况造册表》、职业病危害因素接触情况材料等；（三）职业健康检查机构与用人单位签订的职业健康检查服务合同或协议等；（四）职业健康检查报告、告知单送达用人单位、劳动者的签收记录；（五）职业病报告卡报送记录等保管期限建立完整的职业健康检查服务工作档案，并妥善保存至少二十年（放射工作人员职业健康检查档案永久保存）信息上报职业病危害事件的报告职业健康

6、检查机构发现同一用人单位、同一接触因素、短时间内出现3例及以上疑似职业病或职业病患者应及时向用人单位所在地的区（县）疾病预防控制中心报告报表在每季度的第1个月5日前向用人单位所在地的区（县）卫计委监督所上报上季度《上海市职业健康检查情况一览表》、“上海市职业健康检查复查情况一览表”及其电子文本；在每年10月10日前向上海市卫生和计划生育委员会监督所上报“上海市职业健康检查情况年度汇总表”及其电子文本，同时上报年度职业健康检查工作总结。建立上报资料汇总档案培训培训、考核有年度业务培训计划并得到有效执行

7、，相关医务人员经过职业病临床专业培训并考核合格，持执业证率100%填写说明：1.如自查屮发现不符合要求，应立即停止职业健康工作，检查服务并着手整改，并从存在的主要问题，岀现此类问题的原因，如何进行整改以及最终整改结果等方面完成整改报告，附《自我评估》后备查。2.甲、乙级职业健康检查机构均适用此表。附表2上海市职业健康检查机构管理情况自我评估单位名称：职业健康检查资质等级：填写时间:项目与内容具体要求是否符合证书有效机构所取得的《上海市职业健康检查机构批准证书》在有效期内组织机构机构与部门（科室）设置

8、机构取得医疗机构执业许可证（甲级资质机构须有专门的职业病科室建制）岗位设置与运行岗位设置与相关的职业性健康检查项目相一致，并有明确的岗位职责质量保证责任制有相应的管理部门负责职业健康检查的质量管理；落实本单位的职业性健康检查工作制度的执行业务管理有年度职业健康检查工作的计划，有专门的部门负责调度、综合、协调职业健康检查工作专业人员负责人有正式任命从事职业健康检查的科室的科主任有相应文件任命专业技术人员的数量与构成专业人员不少于5名，其中执业医师不少于3人，其中具有职业