职业健康检查机构备案表.doc

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1、附件1职业健康检查机构备案表备案单位名称（公章）：填表日期：年月日中华人民共和国国家卫生健康委员会制职业健康检查机构备案表备案单位名称备案单位地址电话传真邮政编码电子邮件法定代表人职务/职称案查目别备检项类1.接触粉尘类（）2.接触化学因素类（）3.接触物理因素类（）4.接触生物因素类（）5.接触放射因素类（）6.其他类（特殊作业等）（）所附资料清单1.《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的，还应当提交《放射诊疗许可证》）及副本（复印件）；（）2.具有相应的职业健康检查场所、候检场所和检验室，建筑总面积不少于400平方米，每个独立的检查室

2、使用面积不少于6平方米的有关资料；（）3.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生技术人员的有关资料；（）4.至少具有1名取得职业病诊断资格的执业医师的有关资料；（）5.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备，与开展外出职业健康检查相适应的职业健康检查仪器、设备、专用车辆等条件的有关资料；（）6.职业健康检查质量管理制度有关资料；（）7.备案的职业健康检查项目详细说明；8.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料（详细列出）。本单位保证上述资料属实。备案单位法定代表人：　　　备案单位：（签章）（公章）年月

3、日　　　　　　职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表姓名性别出生年月学历职务/职称所在科室从事专业工作年限取得职业病诊断等相关资格日期职业健康检查仪器和设备清单序号仪器、设备名称型号数量用途工作状态购置日期备注