职业健康检查机构申请表

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1、职业健康检查机构申请表（示范文本）申请人承诺如下：遵守诚实守信准则，所填写内容及提供的申请材料均真实有效，如隐瞒有关事实、提供（填写）虚假申请材料（内容），自愿接受相应失信管理与惩戒措施。申请人名称（公章）：法定代表人（主要负责人）（签名）：填表日期：年月日浙江省卫生和计划生育委员会印制7★以下内容请申请人认真阅读后填写：1.申请人已知悉并认同以下事宜：☆（1）通过网上申请（预审）的，在卫生计生行政部门通知办结后，申请人或其委托代理人需到行政审批窗口提交或者邮寄申请材料原件，经与网上提交材料核对无误后领取（或交寄）行政许可证件（文书），但卫生计生

2、行政部门办结后告知无需提交申请材料原件的除外。（2）申请人同意卫生计生行政部门可采取包括快递到付在内的方式邮寄送达行政许可证件（文书）。行政许可证件（文书）邮寄至申请人确认的送达地址并经签收，即视为卫生计生行政部门已依法送达。2.申请人自愿选择以下行政许可证件（文书）送达方式（请在相应项前的□中打√，且只能选择其中一种送达方式；如未选择填写，则默认为申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取，但卫生计生行政部门主动采取邮寄送达方式并告知申请人的除外）：□（1）申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取；□不接受邮寄送达（▲如同时选择该项，则卫生计

3、生行政部门不采取邮寄送达，须由申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取！）□通过网上申请（预审），需提交、核验申请材料原件。√（2）申请材料原件□已在行政审批窗口现场提交√将在网上申请预审通过后邮寄提交，请快递邮寄至以下地址：XX市XX路XX号（邮政编码：325XXX），收件人：陈X，收件人联系手机（电话）：135XXXXXXXX，88XXXXXX。申请人签章：日期：XXXX年X月X日7填写说明1.本申请表由职业健康检查资质申请人填写。填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印；“申请类别”一栏，在选定的申请类别前括号内

4、打√。2.申请人名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。3.“申请人机构性质”一栏填写国有、集体、民营、中外合资、中外合作、外商独资等。7申请人XXXXXX医院统一社会信用代码（或组织机构代码）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX申请人机构性质国有主管部门XX市卫生和计划生育局申请人地址及邮编XX市XX路XX号（邮编：325XXX）成立日期XXXX年XX月XX日注册资金XXXX万元法定代表人（主要负责人）朱XX联系人陈X联系手机（电话）135XXXXXXXX，88XXXXXX传真88XXXXXX医疗机构执业许可证登记号XXXXXXXXXXX

5、XXXXXXXXXXXXXXX发证机关XX市卫生和计划生育局发证时间XXXX年XX月XX日职工总数170取得执业医师资格人数46取得职业病诊断医师资格人数5拟申请的职业健康检查类别（）接触粉尘类（）接触化学因素类（）接触物理因素类（√）接触放射因素类（）接触生物因素类（）其他类（特殊作业）申请人机构情况简介（含曾经完成的相关工作情况）及申请意见（不够可另附页）：我院XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

6、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

7、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

8、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。现申请开展接触放射因素类职业健康检查。7评