职业健康检查机构资格申请表

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1、职业健康检查机构资格申请表申请机构（加盖公章）:　　　法定代表人：　　　　填表日期：　　　　　广西壮族自治区卫生厅填写说明1、本申请表由申请机构填写后，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。2、机构名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。3、本《申请表》在所选“□”内打“√”。4、本《申请表》亦适用增项的申请。申请机构基本情况一览表机构名称 机构性质 □国有□集体□个体□中外合资□中外合作□外商独资地址成立日期 注册经费 法定代表人 职务 联系人 职务 电话 传真 E-mail邮政编码评审类型□ 首次□

2、增项□ 其它 申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位盖章　　法定代表人签字：年月日年月日申请开展职业健康检查的项目第页共页序号项目名称应用的检查检验方法和依据的诊断标准名称、代号（年号）※开展该项目所具备的场所、人员及仪器设备等※申请项目的有关标准和检测、检验方法等文本备查 职业健康检查机构资格申请表 （示范文本）    申请机构（公章）:绿城疾病控制中心　　　　法定代表人：艾卫　　填表日期：二00

3、七年六月六日　　    广西壮族自治区卫生厅填写说明1、本申请表由申请机构填写后，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。2、机构名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。3、本《申请表》在所选“□”内打“√”。4、本《申请表》亦适用增项的申请。申请机构基本情况一览表机构名称绿城疾病控制中心机构性质 R国有□集体□个体□中外合资□中外合作□外商独资地址南宁市健康路88号成立日期2000年8月 注册经费1100万元法定代表人 艾卫职务中心主任联系人刘星职务办公室主任电话 0771-2888888传真0771-

4、2666666E-mail123@163.com邮政编码 53000评审类型R 首次□增项□ 其它 申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位(盖章)　法定代表人签字：(法人亲笔签名)2007年4月10日2007年6月6日申请开展职业健康检查的项目第1页共5页序号项目名称应用的检验、检测方法及依据的标准名称、代号（年号）※开展该项目所具备的场所、人员及仪器设备等一．……接触铅及其化合物作业人员上岗前及在

5、岗期间的职业健康检查1．职业性慢性铅中毒诊断标（GBZ37-2002）；2．《实用内科学》人民卫生出版社第12版2003年8月第66-88页3．《实用心电图诊断学》人民卫生出版社第二版2003年8月第66-88页4．《腹部超声诊断与鉴别诊断学》人民卫生出版社第二版2003年8月第66-88页5．《医学影像诊断学》人民卫生出版社第二版2003年8月第66-88页6．全国临床检验操作规程人民卫生出版社第三版2003年8月第66-88页……(一)．检查项目：常规项目（内科常规检查，握力，肌张力，腱反射，三颤，血尿常规，肝功能，心电图，肝

6、脾B超，胸部X射线摄片），尿铅和血铅，尿δ-氨基乙酰丙酸，红细胞锌原卟啉，尿粪卟啉，神经肌电图；(二)．人员：吴一：主任医师（内科）吴二：副主任医师（神经内科）吴三：主治医师（耳鼻咽喉科）吴四：主治医师（心电图）吴五：主治医师（B超）吴六：主治医师（放射科）吴七：主治医师（神经肌电图）吴八：主管技师（检验科）吴九：主管技师（检验科）吴十：主管技师（检验科）(三)．仪器设备：1．血常规：（仪器设备名称）2．尿常规：（仪器设备名称）3．肝功能：（仪器设备名称）4．心电图：（仪器设备名称）5．B超：（仪器设备名称）6．胸部X射线摄片：（

7、仪器设备名称）7．尿铅、血铅：（仪器设备名称）10．尿δ-氨基乙酰丙酸：（仪器设备名称）11．红细胞锌原卟啉：（仪器设备名称）12．尿粪卟啉：（仪器设备名称）13．神经肌电图：（仪器设备名称）(四)．体检场所：1．职业健康体检中心2．检验科……※申请项目的卫生标准和检测、检验方法等文本备查