剖宫产术硬膜外穿刺麻醉探析

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1、剖宫产术硬膜外穿刺麻醉探析摘要：本文通过对剖宫产中硬膜外麻醉的临床观察分析，在确认其在妇产科手术中麻醉优势的同时，也指出了这种麻醉方法容易出现穿刺回血、术后并发症等的不良现象。针对上述情况的发生，提出了手术中的及时处理措施及术后相关症状的处理方法。关键词：剖宫产；硬膜外；穿刺；麻醉【中图分类号】R719.8【文献标识码】A【文章编号】1674-7526(2012)06-0236-01剖宫产就是剖开腹壁及子宫，取出胎儿，现在已成为重要的手术助产方法。若病例选择得当，不但可以挽救母子生命，且能使妇女保持正常的生产性能和继续繁殖后代的能力，否则不仅不能收到预期效

2、果，而且可能会造成远期的不良影响，因此在术前各个环节必须慎重考虑。连续硬膜外麻醉可进行分段神经阻滞，可控性强，对循环、呼吸系统影响小，且肌松良好，同时，可以任意延长麻醉时间等。妇产科尤其是产科手术，不但要有完善的镇痛和良好的肌松，还要求对胎儿的影响小。硬膜外麻醉，具有止痛完善，易控制，对母婴安全的特点，因而成为剖宫产手术麻醉的首选。但其也存在着很多的并发症，并且，因孕妇椎管内静脉丛怒张，间隙变窄，极易刺破血管。有报道称妇产科手术中穿刺回血发生率为6.4%,穿刺回血使麻药吸收中毒机会增加。我院1998〜2001年2355例剖宫产麻醉中，有126例在穿刺中出现

3、回血现象。现将麻醉管理体会报告如下，以供参考。1临床资料1.1年龄及妊娠期：患者年龄26〜35岁，妊娠37〜44周，选L1〜2或L2〜3间隙穿刺，穿刺置管后回抽有鲜血，13例重新穿刺仍有回血后，放弃硬膜外麻醉。其余113例在同一椎间隙或改用另一椎间隙穿刺置管后无回血，仍用硬膜外麻醉下手术。1.2观察方法：记录患者行硬膜外麻醉术后第1天、3天、15天、1个月、3个月、6个月的情况，分别观察其头痛、尿潴留、穿刺激点压痛及酸胀感受、神经根刺激征、腰痛等情况，并做对症处理。2讨论硬膜外麻醉虽然已经成为剖宫产手术麻醉的首选，但因孕妇椎管内静脉丛怒张，间隙变窄，极易刺

4、破血管，造成麻醉过程中穿刺回血。因此，操作过程中应该注意以下几点：动作应轻柔，掌握好方向，尽可能一次成功，避免多次穿刺;在置管时，遇有阻力不可硬入，防止刺破血管或置入血管内;在同一椎间隙置管回抽有回血，重新穿刺应稍作方向上的调整，再次置管无回血后，试验量应用低浓度麻醉药，注药速度宜慢。一般毒副作用反应轻，极少数产妇在5〜15min出现较严重的毒性反应，可能是出血点尚未有血凝块堵住破裂口，或麻醉药增多使血管移动出现活动性出血，使短时间内麻醉药吸收入血出现全身反应。先兆症状有头晕、视物模糊、多语、烦躁、肌肉抽动，一旦发现此类症状应及时停用麻醉药,大流量吸氧，快

5、速输液，促进药物排泄，保持血压稳定，及时对症处理。临床观察中发现，遇有穿刺回血重新穿入的患者，即使置管回抽无血，也有麻醉药中毒的可能，要及时做好抢救准备，或改用其他麻醉方法。剖宫产患者麻醉方法的选择比较棘手，若选择连续硬膜外麻醉，可能引发硬膜外腔血肿的形成，导致病人截瘫；若选择全身麻醉，可能引发呕吐或反流发生，导致误吸，甚至意外死亡。此外全麻的操作管理较为复杂，要求麻醉者有较全面的技术水平和设备条件，麻醉用药不当或维持过深，还有可能造成新生儿呼吸抑制、循环衰竭的危险，难以保证母婴安全，苏醒则更须专人护理，麻醉后并发症也较多。故此类病人，在胎儿剖宫产出前，必

6、须选择局部浸润麻醉，并且局麻药用量不可过大，以防母婴中毒；此外局麻药作用时间要长，以满足整个手术过程的需要。至于胎儿产出后，可以适当辅助应用镇静、镇痛的药物，药物的作用要明显，不良反应少，清醒快；辅助应用药物后，必须严密观察病人神志、呼吸。另外，术中怎样减少出血，也是一个比较棘手的问题。有效减少手术出血的处理措施如下：首先术前要补充血小板；术中可应用抑肽酶、血速宁、立止血等止血药物；血压高者应提前给予降压处理。通过对妇产科手术后长达6个月的随访，发现硬膜外麻醉也存在着一些并发症，如穿刺点的压痛、酸胀感，腰痛、腰酸且病程时间较长，给患者带来痛苦和生活不便，应

7、引起麻醉医师的重视。通过临床实践发现，操作准确，减少副损伤，是避免麻醉后头痛的关键。对于术后出现的头痛、眩晕、恶心、呕吐，不能抬头、睁眼等症状，除继续平卧，加强补液外，可采取针刺印堂、太阳、耳针神门、皮质下，必要时予以镇静药；穿刺点压痛、酸胀感及腰痛，手术第1天部分患者有不适感，第3天可达高峰，多数患者不适感加重，后逐渐减少，3〜6个月基本消失。这些症状主要是因为麻醉时肌肉松弛，而患者又长时间平卧，加之留有硬膜外导管，导致背部肌肉、韧带劳损,盆腔手术又常用牵开器暴露手术视野，牵开器放置不当等原因造成的，穿刺损伤背部韧带也是发生腰痛原因之一。此症状在术后第3

8、天达高峰，第3天与第1天比较差异有显著性，系PCEA镇痛在减轻切口