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1、剖宫产后肺栓塞产科配合溶栓治疗的体会江西中医药高等专科学校中医临床（）李毓玫江西中医药高等专科学校中医临床（2）班患者32岁，第2胎，孕38周，入院前40小时行剖宫产，手术顺利。入院前10小时，突然出现昏厥、发纟甘、四肢抽搐和低血压，给予多巴胺，5分钟后意识恢复。诉呼吸困难，双测季肋部不适，考虑心功能衰竭给予强心、利尿和扩血管药物治疗，无效。转入我院诊断肺栓塞收入呼吸科，产科协助诊治。体格检查：36摄氏度，126次/min,80/50mmHg,SP0285%.TPBP神志欠清，轻度发纟甘。左肺呼吸音粗，心率126次/min。下腹部正中纵切
2、口，无渗出、血肿或裂开；子宫底于脐下2横指，按压宫底，了宫收缩好，阴道出血不多，双下肢对称，无水肿,Homans征（一）。实验室检查：白细胞15.4xlO9/L,红细胞3.68xlO12/L,血小板105xl09/L.凝血酶原时间12.4s（10—15s）,活化部分凝血活酶时间41.9s（24—40s）,血浆D二聚体577.8ug/L（0—300ug/L）.尿常规：尿蛋白（一）。心电图：S1QIITIII改变，VI—V3导联T波倒置。胸部增强螺旋CT：左右肺叶及肺段动脉多发充盈缺损或管腔完全阻塞，左肺缺血征。入院诊断：急性大面积肺栓
3、塞。会诊时患者再次出现胸痛、短暂性昏厥，考虑新的肺栓塞发生。由于病情危重，进行溶栓，方案：艾通立50mg,持续静脉点滴2ho溶栓20min后，生命体征好转，SPO292%。腹部伤口及阴道开始出血并逐渐增多，鲜红色、不凝，持续压迫伤口、静脉点滴催产素和经腹按压子宫底，不见好转。第90min出血量近120ml,中断溶栓。伤口和子宫出血迅速减少，20min后停止。依病情需要，将剩余艾通立静脉点滴完毕，期间同样发生类似出血及停药后止血现象，出血量约300mlo溶栓过程屮共输血800ml,晶体液1500mlo溶栓后生命体征稳定，溶栓后6h给予低分子
4、肝素盖0.6ml皮下注射，间隔12h；溶栓后20h复查胸部CT,SPO297%。栓塞动脉明显改善；溶栓后30h加用华法令2.5mg,1次/d,定期检测凝血功能。应用低分子肝素盖和华法令后间断阴道少量出血，伤口少量渗血。子宫复旧无异常，子宫出血逐渐减少。5天复查妇科B超，第子宫切口周围直径3cm液性暗区，考虑为切口出血。8天拆线，第伤口愈合良好，无明显出血及血肿。第9天停用低分子肝素盖。第12天伤口下端（趾上）皮下血肿就，张力大，原愈合良好的皮缘出现两米粒大破口，暗红色不凝血，打开伤口，血肿腔长约6cm,深达腹直肌前鞘,清理血肿，给予全层8
5、字缝合，加压包扎，估计出血500mlo二次缝合后第9天后拆线，伤口愈合良好，患者出院。出院后服用华法令3个月。随访2年，月经规律，可以从事日常工作和体力劳动。讨论肺栓塞是体静脉或右心系统血栓栓子脱落随血液漂流阻塞肺动脉及分支而引起肺循环障碍的临床综合症。妊娠期和围产期肺栓塞发病率0.09/1000—0.70/1000,死亡率很高，是孕产妇死亡主要原因之一。妊娠期和围产期肺栓塞栓子的主要来源是盆腔和下肢深静脉，尤其左下肢深静脉。年龄超过35岁，BMI>；29是剖宫产后肺栓塞的高危因素。肺栓塞表现多种多样，严重者发病后2小时内死亡；轻者不
6、典型，仅有一过性胸闷或咳嗽，预后好，及时正确诊断肺栓塞关键在于对肺栓塞的意识和选择正确的诊断方法。患者最初诊断心功能衰竭。处理无效后在我院通过胸部强光CT确诊，结合文献胸部血管的强化CT是确诊的重要方法。肺栓塞治疗包括取栓、溶栓、抗凝和祛聚等综合措施，妊娠期和围产期患者依据不同病情采取不同方法，此患者采用溶栓和抗凝的方法，效果满意。下面将溶栓过程中溶栓和出血的矛盾以及如何止血的体会加以说明。1・产科出血只是溶栓治疗的相关禁忌证：患者病情重，不接受溶栓很可能死亡。溶栓过程中虽发牛大出血，经过积极治疗，患者未出现近期和远期并发症。产后出血是溶
7、栓治疗的相对禁忌症，需要溶栓时，必须溶栓。剖宫产患者溶栓过程中的产科出血主要指子宫腔、子宫切口和腹壁切口的出血，出血严重性由溶栓与剖宫产的间隔时间决定。时间间隔越短，出血量越大。该患者溶栓时间距剖宫产时间40h,伤口未愈合，子宫复旧不良，出血多。溶栓过程中除面对产科出血，还有消化道等其它器官出血，仅颅内出血是绝对禁忌症，其它均为相对禁忌症2.产科出血的肯定性、多发性和多量性；剖宫产后40h的产科出血涉及胎盘胎膜剥离面的止血依靠子宫收缩和血管内血栓形成。子宫切口和腹壁切口止血依靠缝扎止血和血管内血栓形成；缝扎仅能阻止大血管出血，微血管出血依
8、靠血栓形成。溶栓药物将溶解血管内血栓，造成微血管和静脉大量渗血。压迫手段可以减少但不能完全避免腹壁切口岀血。子宫出血严重，经腹连续按摩子宫底和静脉持续点滴催产素后子宫收缩良好，但阴道仍然持续大
