急性肺栓塞溶栓治疗.doc

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1、急性肺栓塞溶栓治疗河南省新乡市中心医院 作者：王志方　刘志强　 文章号：W109354  2015-9-2115:30:26   文字大小：大中小　　肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统而引起肺循环功能障碍的临床综合征。尽管引起肺栓塞的原因有肺血栓栓塞(PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等，但在临床实践中99％以上是肺血栓栓塞。在高危肺栓塞患者的治疗中，溶栓能有效减轻血栓负荷，且简便易行、易于推广，是高危患者的一线治疗。溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心力衰竭竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。溶栓治疗能够快速改善肺血流动力学

2、指标，改善患者早期生存率。一、急性肺栓塞溶栓的适应证365医学网转载请注明　　对于高危急性肺栓塞患者，ESC及AHA/ADA指南一致推荐进行溶栓治疗。《2014ESC急性肺栓塞诊断及管理指南》对于中危的肺栓塞患者，并未常规推荐将静脉溶栓作为首选治疗。近期研究的数据显示，在血流动力学失代偿表现出现前不开始溶栓治疗，实际上是相对安全的。因此，起始抗凝而对于血流动力学出现失代偿表现患者进行溶栓的策略很可能能够最小化总体风险。《急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识》中溶栓的适应证为：365医学网转载请注明1.2个肺叶以上的大块肺栓塞者。365医学网转载请注明2.不论

3、肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者。365医学网转载请注明3.并发休克和体动脉低灌注[如低血压、乳酸酸中毒和（或）心排血量下降]者。365医学网转载请注明4.原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者。365医学网转载请注明5.有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者。365医学网转载请注明6.肺血栓量较大及存在肺动脉高压引起右心力衰竭竭患者及肺栓塞伴有下肢深静脉大量血栓的患者。365医学网转载请注明二、溶栓的禁忌证365医学网转载请注明《急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识》中溶栓的禁忌证为：365医学网转载请

4、注明（一）绝对禁忌证365医学网转载请注明1.活动性内出血。365医学网转载请注明2.近期自发性颅内出血。365医学网转载请注明（二）相对禁忌证365医学网转载请注明1.2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺。365医学网转载请注明2.2个月内的缺血性中风。365医学网转载请注明3.10天内的胃肠道出血。365医学网转载请注明4.15天内的严重创伤。365医学网转载请注明5.1个月内的神经外科或眼科手术。365医学网转载请注明6.难于控制的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)。365医学网转载请注明7.近期曾行心肺

5、复苏。365医学网转载请注明8.血小板计数低于100×109/L。365医学网转载请注明9.妊娠。365医学网转载请注明10.细菌性心内膜炎。365医学网转载请注明11.严重肝肾功能不全。365医学网转载请注明12.糖尿病出血性视网膜病变。365医学网转载请注明13.出血性疾病。365医学网转载请注明14.动脉瘤。365医学网转载请注明15.左心房血栓。365医学网转载请注明16.年龄>75岁。365医学网转载请注明三、急性肺栓塞溶栓治疗时机选择365医学网转载请注明　　溶栓时间窗：在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的

6、APTE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用。国内外指南建议急性肺栓塞的溶栓时间窗为14天以内，因大多数患者肺动脉内血栓并非一次形成，而是肢体静脉反复多次血栓脱落，逐层累积在肺动脉内，因此，溶栓时间应视具体病情而定。365医学网转载请注明四、临床常用溶栓药物及用法365医学网转载请注明　　目前急性肺栓塞溶栓剂有两类，非血栓靶向结合的溶栓剂和血栓靶向结合的溶栓剂。前者有尿激酶、链激酶，后者主要是重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。rt-PA主要作用于血栓，对血栓纤维蛋白有高度亲和力与溶解作用，即rt-PA具有选择性溶栓作用，而对血浆中纤维蛋白原无降解作用

7、，故rt-PA有更高的溶栓成功率及更低的出血风险。365医学网转载请注明1.UK负荷量4400IU/kg，静脉注射10min，随后以4400IU/（kg•h）持续静脉滴注12h～24h。我国建议UK用法为：20000U/（kg•2h）[]静脉滴注。365医学网转载请注明　　2.rt-PA国内目前缺乏严格设计的rt-PA溶栓治疗APTE的临床资料，大多数医院采用的方案是rt-PA50mg～100mg持续静脉注射2小时治疗，无需负荷量，疗效明确，安全性好，总有效率达91％。365医学网转载请注明　　3.UK与rt-PA比较结果表明使用100mgrt-PA输注2小时

8、和输注UK4400IU/（kg•12h