急性肺栓塞溶栓的利与弊 医学ppt

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1、急性肺栓塞：溶栓的利与弊急诊科肺栓塞——潜伏的致命杀手•肺栓塞是最常见的致命性急症，美国尸体解剖研究表明，在不明原因死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，误诊率高达70%。机构中文指南名称最新指南ESC欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南2008ACCP美国胸科医师学会静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南2008美国医师协会/美家庭医师委员会静脉血栓栓塞性疾病的诊断和疗指南2007AAOS美国骨科医师协会AAOS全髋或膝关节置换术后症性肺栓塞预防指南2007NCCN美国国立综合癌症网络NCCNVTE临床治疗指南2009ASCO美国临床肿瘤学会A

2、SCOVTE防治指南2007已有的国际指南概念介绍•肺栓塞（PE）是因各种内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统而引起的肺循环障碍的临床病理生理综合征。•肺血栓栓塞症：最常见•非血栓性肺栓塞：脂肪栓塞，羊水栓塞，空气栓塞，脓毒性栓塞（菌栓），肿瘤性栓塞（瘤栓），异物栓塞等。决定肺栓塞预后的关键不在于阻塞面积的大小，而在于血流动力学的改变•APE病情的严重程度与肺动脉内血栓的形状、分布及血栓量的多少不成正比。•急性肺栓塞相关的早期死亡风险（即住院或30天死亡率）是评估其严重程度的主要指标。•而血流动力学的改变与肺栓塞短期预后密切相关。ESC2008指南A

3、HA2011指南高危大块中危次大块低危低危PE的临床分型短期死亡率总死亡率•ICOPER研究•共2392例，其中大块PE108例，占4.5%。•90天死亡率：心血管的死大块PE为52.4%（95%CI，43.3%-62.1%）非大块PE为14.7%（95%CI，13.3%-16.2%）亡率KucherN,RossiE,DeRosaM,etal.circulation.2006;113:577-582预测指标积分流行病学特点年龄（岁）男性合并疾病癌症心衰慢性肺病临床特征脉搏≥110bpmSBP＜100mmHgR≥30bpmT＜36℃神志改变SaO2

4、＜90%年龄数+10+30+10+10+20+30+20+20+60+201.肺栓塞严重指数（PESI）备注：括号内为30天死亡率•≤65分（0-1.6%），Ⅰ级，极低危；•66-85分（1.7-3.5%），Ⅱ级，低危；•86-105分（3.2-7.1%），Ⅲ级，中危；•106-125分（4.0-11.4%），Ⅳ级，高危；•＞125分（10.0-24.5%），Ⅴ级，极高危。溶栓？抗凝？空间越多，争论越多对非高危患者不推荐常规溶栓，但中危患者在充分评估出血风险的前提下，可选择性溶栓。关于溶栓……药物介绍对早期预后的影响？对中危PE的影响对中期预后的

5、影响？综合决策溶栓药物是否获FDA批准用于PE？是否直接激活血浆纤维蛋白溶酶原？用法纤维蛋白特异性（相对于纤维蛋白原）血浆纤溶酶原激活物抑制物（PAI）抵抗链激酶是否25万单位IV，10万单位/h静点维持1212-2424小时––尿激酶是否4400U/kgIV，4400U/kg.hU/g静点维持12-24小时––alteplase是是100mg静点2小时++++Reteplase否是两次10UIV，间隔30’++Tenecteplase否是IV:<60kg者，30-50mg，每增加10kg增加5mg。++++++溶栓药物抗凝是消极地预防血栓扩大而

6、溶栓则是积极地分解血栓溶栓的利•更快地缓解症状：比如呼吸困难、胸痛以及精神痛苦；•在不需要机械通气或血管活性药物的条件下稳定呼吸和心血管功能；•减轻右室扩张；•改善运动耐力；•预防PE再发生•提高生存率溶栓的弊•出血风险增加：包括致命性出血，如颅内出血•输血•费用增加•住院时间延长溶栓能使肺灌注更快地恢复••••JAmCollCardiol.1992.9;20(3):520-6.溶栓组20例，t-PA100mg2h；抗凝组16例，1750U/h。结果：①用药2小时后，肺血管阻塞面积：溶栓组显著下降，（28.3%→24.8%）;而抗凝组无变化。②用

7、药2小时后，平均肺动脉压：溶栓组显著下降，（30.2%→21.4%），而抗凝组较前上升（22.3%→24.8%）。③肺CT扫描：发病当天、第7天及第30天复查肺CT扫描，在随访过程中，两组无显著性差异，但均较发病时有显著降低。结论：与单用肝素相比，联用r-PA对血流的改善更快、更明显。对象PE再发或30天死亡率OR(CI)溶栓组抗凝组所有PE6.7%67%9.6%96%0.67067大块PE*9.4190.45非大块PE5.34.81.07对PE再发率或早期死亡率的影响•Ameta-analysis，Circulation2004,110:744

8、-749.•11家研究，共748例注：*有显著性差异中危PE的早期死亡率不到3%•EMPEROR研究（2008年）：在正常血压的PE中直