25例外伤性前颅窝底粉碎性骨折治疗临床分析

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1、25例外伤性前颅窝底粉碎性骨折治疗临床分析【关键词】前颅窝底粉碎性骨折外伤性前颅窝底粉碎性骨折是颅脑损伤的-•种特殊类型。常伴有开放性颅脑损伤及脑脊液痿，部分合并有眼、鼻损伤。自1996年1月至2007年4月共收治创伤性前颅窝底粉碎性骨折25例。报告如下。I临床资料与手术方法1.1一般资料25例中男21例，女4例。平均年龄38.5^（18〜48岁）°交通事故伤18例，坠落伤3例，打击伤2例，树枝嵌入损伤2例。伤后原发性昏迷15例，淸醒10例。入院时按格拉斯哥昏迷等级评分（GCS）9〜12分9例，6〜8分13例，3〜5分3例。头而部皮肤裂伤19

2、例，挫伤4例。其中伤口位于额部13例，额面部6例，单纯眼眶区伤口2例。脑纟II织外溢16例。其他合并伤包括：眼球贯通伤1例，视神经离断伴眼球脱出1例，球后血肿伴视力丧失3例，上颌窦损伤4例。1.2CT检查本组均行头颅CT检杳，骨窗位显示额骨粉碎凹陷性骨折17例，其中单侧12例，双侧5例，额颍粉碎凹陷性骨折3例，合并上颌窦骨折4例，颅内异物6例。额部硬脑膜外血肿7例，额部脑挫裂伤17例，伴脑内血肿9例。颅内积气15例。13手术方法根据额部伤口情况选择合适的手术入路。15例原伤口较长者，则取原伤口并向两侧延长呈直线或马蹄形。4例原伤口较小及6例额

3、部无明显伤口者，釆取标准冠状皮瓣切口。沿帽状腱膜下分离皮瓣，并注意保持骨膜瓣的完整性，以备术中修补前颅窝底缺损。瓣形切开颅骨膜，注意保留骨膜瓣蒂的部位和大小。碎件片清除后，用帯蒂竹膜瓣覆盖于前颅竟底以封闭前颅窝底的骨性缺损。硬脑膜缺损鮫小者，可用无损伤缝线直接缝合修补。硬脑膜缺损较人者，采川颍肌筋膜瓣或带蒂骨膜瓣以5・（）无损伤缝线分段连续缝合进行修补。对于硕脑膜裂口后缘近蝶窦修补困难者，后缘可用组织片如筋膜，骨膜与缺损重叠后用医用胶加固修补。额骨，特别是启弓游离骨片应一期修复，多用粗丝线或银丝沖以固定皮肤2层间断缝合,额部发际外及面部川3-

4、0无损伤缝线间断缝合。2结果损伤类型：手术探杳证实，单侧眶板及筛板粉碎性骨折合并额骨或额颍部粉碎性骨折19例，双侧眶板及筛板粉碎性骨折4例，虹纯眶板粉碎性骨折2例。硬脑膜损伤范围1.0cm×0.5cm3例，（1.0〜3.0）cm×（0.6〜2.0）cm22例。修补材料：游离颍肌筋膜瓣5例,带蒂颍肌筋膜瓣8例,带蒂骨膜瓣7例,游离骨膜瓣3例，未用修补材料3例。术后近期情况：25例术后近期未发现脑脊液搂，1例合并上颌窦开放性骨折者，经开放引流,伤口渐愈合，未发生颅内感染。1例因多肌器功能衰竭患者于术后10H死亡。对14例患

5、者进行4月至5年随访，患者恢复良好。12例颅骨缺损者，行2期颅骨修补，2例放弃手术，生活均自理。3讨论外伤性前颅窝底粉碎性骨折是造成前颅窝底颅骨缺损及彳哽脑膜撕裂的主要原因之一。外伤性前颅窝底骨折所致前颅窝底颅骨缺损及硬脑膜撕裂其受伤机制尚不明确。笔者认为其主要机制系眾力作用于额部或额颍部，致使额部及额额部颅骨粉碎性卄折，同时外力沿眶板及筛板传导，导致眶板筛板挤压变形破碎。该部位骨板薄弱，H.与破脑膜关系密切。因此，在形成粉碎性骨折后，多伴佇前颅窝底硕脑膜撕裂伤，甚至硬脑膜缺损。同时前颅窝底与眼眶，鼻腔相邻，缺乏有效支撑。所以遭受暴力后很易使

6、碎骨片游离重盏，有时可刺人脑内或眼眶，造成眼眶内神经、血管、眼外肌损伤，及额底部脑挫裂伤。由于常规头CT扫描，对前颅窝底粉碎性骨折检岀率不高，易误认为正常前颅窝底结构，因此，可考虑前颅窝底薄层CT扫描，同时包括副鼻窦、眼眶。本组6例头颅CT提示颅内异物，除1例为外來异物，其余均为前颅窝底眶板碎片刺入脑内所致。术前常难以明确诊断，术中须认真探杳，以免遗留硬脑膜伤口，造成脑脊液漏和颅内感染隐患。手术切口的设计是关系手术野暴露，修补颅底材料的留取等重要的步骤么一，因为CT难以确定前颅窝底粉碎性骨折的程度，特别是硕脑膜破损的部位及大小，因此，在设计皮

7、肤切口时更应留有余地，如额部伤口较小，在不影响皮瓣血供的情况下，尽能做冠状皮瓣切口，如额部伤口大，且伤口呈多发情况下，则根据伤口的具体情况，将伤口延长或根据伤口形态设计皮瓣，以利术中操作。颅底修复材料，町采用（1）自体筋膜，包括珈肌筋膜，或阔筋膜；（2）带蒂颅骨骨膜；（3）带蒂顾肌加颁筋膜；（4）游离组织瓣［1］,包括游离皮瓣，游离皮肌瓣等；（5）人造破脑膜。颅底破脑膜缺损的修补是颅底修复手术的关键点［2］。方法：在手术屮探明前颅窝底换脑膜缺损部位及大小范围后再确定修补方案及修补物的制备。如颅底硬脑膜缺损小于1.0cm×0.5cm

8、,则可考虑直接缝合，即用5-0无损伤缝线分段连续缝合，但需注意，如局部张力大，不应勉强缝合，可用骨膜或颍肌筋膜修补缺损。本组3例采用此法修补。如颅底硬脑膜缺损大，既