经颅前窝底联合入路治疗延迟外伤性脑脊液鼻漏.doc

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1、经颅前窝底联合入路治疗延迟外伤性脑脊液鼻漏　　摘要：目的探讨经颅前窝底联合入路治疗延迟外伤性脑脊液鼻漏的临床疗效。方法回顾性分析72例经颅前窝底联合入路治疗延迟外伤性脑脊液鼻漏的临床资料。结果所有患者术前均行薄层CT平扫及颅底三维重建进行漏口定位，且术后随访一年均未有复发，治愈率达97%。结论经颅前窝底联合入路内外兼顾，疗效确切，是治疗延迟外伤性脑脊液鼻漏安全、可靠方法。　　关键词：颅前窝底；联合入路；延迟外伤性脑脊液鼻漏　　中图分类号：R651文献标识码：B　　文章编号：1672134903041102　　外伤性脑脊液鼻漏是指头部外伤后脑脊液经颅底副鼻窦从鼻腔流出

2、，是颅脑损伤特别是颅前窝底骨折的常见并发症之一，其发生率高达39%[1]，其病理基础为外伤后颅底骨折的同时撕裂颅底硬脑膜和蛛网膜，导致脑脊液从骨折缝经鼻腔流出，使颅腔与外界交通形成漏道，同时空气也能逆行逸入造成气颅，若不及时治疗可造成颅内感染等并发症，危及生命[2]。本病多数患者可保守治疗而愈，一般认为伤后持续4周以上漏液或自愈停止漏液后又再次复发者才需行手术治疗。我科2007年6月―2013年6月运用术前薄层CT平扫及颅底三维重建进行漏口定位，采用颅前窝底硬脑膜外、硬脑膜下联合入路，以自体骨膜、颞肌、脑膜补片及医用胶为治疗材料，成功治疗72例延迟外伤性脑脊液鼻漏患

3、者并随访一年，疗效满意，现报道如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料本研究共入选72例患者，男性45例，女性27例，年龄17岁～65岁，平均岁。病因：车祸伤36例，高空坠落伤25例，打击伤9例，异物刺伤2例。临床表现：伤后有昏迷史30例，头痛、呕吐22例，嗅觉障碍12例，动眼神经麻痹8例，无癫痫与肢体瘫痪，入院后格拉斯哥昏迷分级分20例，分52例。所有患者均表现为间断性一侧或双侧鼻孔流清水样液体，低头或咳嗽时加重，所有患者术前均行薄层CT平扫及颅底三维重建，了解颅底骨折或骨质缺损部位以及漏口部位。　　1.2入选标准有明确的头部外伤史；脑脊液漏伤后持续一月以上且经正

4、规保守治疗无效者；经术前收集漏出液检验证实为脑脊液；首次及再次手术治疗均在我科进行；术前资料齐全且术后随访完全者。排除标准：其他非外伤性原因导致的脑脊液鼻漏；临床病例资料不全者；脑脊液漏发生未到一月且有可能经保守治疗自愈者。　　1.3手术方法72例患者均采用发际内冠状切口额下经硬膜外、硬膜下联合入路手术治疗治疗，单侧额骨骨瓣开颅42例，双侧骨瓣开颅30例。仰卧位头略后仰，气管插管全麻。使眉弓平面处于最高位，双额发际内冠状切口，切开皮肤后沿帽状腱膜下疏松结缔组织分离皮瓣，不宜损伤额骨骨膜，将皮瓣翻向面侧，再剥离额骨骨膜翻向面侧。额骨钻4或6孔，其中2孔尽量靠近颅前窝底

5、和鼻根部，铣刀成形游离骨瓣并取下，沿颅前窝底仔细剥离硬脑膜，远离颅底弧形剪开额顶部凸面硬脑膜并牵向颅底，再利用脑自动牵开器向上后抬起额叶，先从硬脑膜下探查漏口，一般多为额窦或筛窦处，漏口局部有不同程度硬脑膜撕裂或缺损，蛛网膜和脑组织与漏口粘连，漏口内嵌有硬脑膜或蛛网膜及脑组织，将突入漏口中的蛛网膜和脑组织锐性分离后拉出，清除漏口附近的炎性渗出物及坏死脑组织，显示漏口并探查有无其他漏口，将自身颞肌组织块经压榨处理后填塞于漏口处，外再用免缝合硬脑膜治疗材料贴覆，并用医用生物胶进行粘合，然后再从硬脑膜外小心分离硬膜与颅底骨质粘连，找到颅底骨折、副鼻窦开放位置，同法用肌浆组

6、织块填塞、脑膜补片贴覆及医用生物胶进行粘合，对于多发漏口者，应逐一查找，严密粘合，硬脑膜内外均用含盐酸万古霉素的生理盐水反复冲洗，颅前窝底硬脑膜多数情况下均有破损且位置深空间狭小，缝合困难而仅将额部凸面的硬脑膜缝合。最后将骨瓣还纳固定，置皮瓣下橡皮外引流管一根，复位皮瓣，严密分层缝合头皮。　　2结果　　72例患者均通过术前行薄层CT平扫及颅底三维重建确定漏口部位：漏口位于筛窦13例，额窦15例，多发漏口44例，为颅前窝底多发骨折，累及筛窦、额窦及蝶窦，与术中所见部位均一致。本组患者除2例因广泛颅底骨折且骨折缝较宽，术后仍有脑脊液漏而再次手术，其余患者术后脑脊液鼻漏均

7、停止，治愈率达97%。术后d拔出引流管，住院d，平均18.5d。所有病例均随访一年，未再发现脑脊液鼻漏，无并发症，且患者术后从事重体力活动均未复发。　　3讨论　　延迟外伤性脑脊液鼻漏是颅脑损伤尤其是颅前窝底骨折后常见的并发症，其发生率为0.25%～3.00%，在颅底骨折中占5%～11%。究其原因可能有：①外伤直接导致颅底骨折及硬脑膜破损，范围及漏口较大，机体无法自愈而形成；②伤时仅发生颅底骨折但硬脑膜完整，在长期脑脊液搏动冲击下，硬脑膜陷入至骨折处，硬脑膜纤维分裂断裂而出现脑脊液漏；③外伤后神经组织经颅底缺损嵌入，硬膜破孔暂时被封堵，长时间后此处的神经组织水肿消