外伤性脑脊液鼻漏的诊断与治疗

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1、外伤性脑脊液鼻漏的诊断与治疗外伤性脑脊液鼻漏的诊断与治疗脑脊液存在于脑室及蛛网膜下腔内，与外界相隔硬脑膜、颅骨、气窦黏膜和皮肤。如果这些屏障遭到破坏，脑脊液流出体外，称为脑脊液漏。根据脑脊液流出的途径不同，分为脑脊液鼻漏、耳漏、皮肤漏等，其中尤以脑脊液鼻漏最为常见，按照发生原因，常分为外伤性和非外伤性两种。诊断临床表现在颅脑外伤后的早期或者伤后一段时间内（多为1个月内）病人鼻腔内流出清亮液体。在低头用力和晨起时流量多，与外界温度改变及食物刺激无关，不伴有打喷嚏等症状。流出的液体无黏稠及结痂，伤后早期为血性液体，滴到

2、纱布上，液体痕迹中心呈红色而周边淸澈为含有脑脊液的特征。辅助检查对于脑脊液鼻漏的诊断包括定性诊断及定位诊断两种。鼻腔流出液含糖量检查：鼻腔流出液中葡萄糖含量在1.7mmol/L以上，怀疑为脑脊液。当流出液屮混有泪液或微量血迹时，可造成假阳性而致误诊。此外，假阴性也常有发生。3₂,转铁蛋白检测：P₂转铁蛋白是由脑内神经氨酸酶激活而产生的一种多肽蛋白质，只存在于脑脊液和外淋巴液，在其他体液中不能检出，是一种检测脑脊液的特异性方法。仅需要少量的液体进行检查，B₂

3、ub>转铁蛋白阳性即可确诊,但也有假阴性的可能。放射性核素示踪物诊断技术：将放射性示踪物通过腰椎穿刺注入脑脊液中，同时在鼻腔内放置填塞物一段时间，接着取出鼻填塞物测定其放射活性，与血清的放射性活性相比，如指标升高，表明有脑脊液漏。以上3种方法为定性诊断。CT扫描及CT脑池造影法：颅底部高分辨率的螺旋CT扫描及三维重建，可显示颅底部位的骨质缺损，提示脑脊液漏的部位。腰椎穿刺在蛛网膜下腔内注射非离子型造影剂（如欧乃派克）8〜10ml,然后令患者保持头低脚高俯卧位10〜15分钟，10分钟和30分钟分别口蝶鞍区至额窦前壁行

4、薄层CT扫描及三维重建，定位的准确率在65%〜85%。但有吋因痿道大，脑脊液快速流出；痿道小，脑脊液渗漏少且慢：痿道被脑组织或瘢痕组织阻塞；或狭小痿道等原因导致CT脑池造影不能确诊。MRI脑池造影：无需注射造影剂，是一种快速、无创、安全寻找脑脊液痿口的新方法。MRI脑池造影采用三维薄层快速自旋刨波重T₂或三维薄层稳态梯度回波序列，行冠状、矢状、水平位薄层扫描。脑脊液痿口特征为：脑组织自筛板或副鼻窦疝出；通过筛板或副鼻窦的高信号脑脊液呈连续性，并与基底池脑脊液的信号一致。对于较小的痿口或者隐匿性

5、脑脊液鼻漏患者，可将0.5ml二乙三胺五乙酸注入到蛛网膜下腔后，再进行MRI脑池造影扫描，可以提高诊断的准确性。本法诊断的准确率可达90%。鼻内镜检查：将内镜自前鼻孔插入鼻腔，按鼻顶前部、后部、蝶筛隐窝、后鼻道、咽鼓管咽口5个部位仔细观察有无脑脊液流出。观察每个部位时压迫双侧颈内静脉使颅压增高，根据脑脊液流出的部位确定痿口部位。这种方法安全可靠，部分病例可看见鼻窦内脑脊液痿口的位置。内镜椎管内荧光素注药法：在鼻黏膜收缩和麻醉后，用4块棉片分别放于鼻顶前部、中鼻道、鼻顶后部及蝶筛隐窝、下鼻道后方。按常规行腰椎穿刺，O

6、.lmllO%荧光素钠用10ml脑脊液稀释后，即刻并在30分钟内反复观察4块棉片的染色情况，在漏口部位有黄绿色脑脊液流出。该法为术屮脑脊液漏口定位常用的方法。临床诊断根据颅脑外伤后从鼻腔流出清亮液体，通过流出液检查确认为脑脊液，则可以诊断为脑脊液漏。鉴别诊断假性脑脊液鼻漏：假性脑脊液鼻漏通常为颅底损伤累及颖骨岩部、海绵窦颈内动脉、岩浅大神经和颈动脉周围的交感神经丛。通过刺激上述神经引起鼻腔黏膜分泌物增加而流出，易与脑脊液混淆。可通过以下要点鉴别：①鼻部流出液随温度及情绪改变而改变；②3₂转铁蛋

7、白阴性；⑧拟交感神经药物、副交感神经药物或鼻腔黏膜局部类固醇皮质激素治疗有效。治疗非手术治疗包括降低颅内压、减少脑脊液漏液量等措施促进脑脊液痿口愈合。具体措施：病人严格静卧，头部抬高10。〜20。:给了缓泻剂，避免用力排便及预防便秘；咳嗽者给了镇咳药物：乙酰呼胺250mg,3次/d口服，减少脑脊液分泌。如采用上述措施仍有脑脊液漏，则行腰穿引流5〜7天。手术治疗一般认为颅底骨折引起的脑脊液漏经非手术治疗后2〜4周仍有漏者应考虑手术治疗。手术原则是严密缝合硬脑膜，必要时同时修复颅底骨质缺损o脑脊液鼻漏的手术治疗有颅内修

8、补法及颅外修补法两种。颅内修补法适用于多今、粉碎性颅底骨折；脑脊液鼻漏痿口大，脑脊液流量大；需要同时行脑脊液分流术治疗颅内压增高的病人。颅外修补法分鼻外法和鼻内法两种采用。其中内镜经鼻内法修补脑脊液鼻漏是目前的主要治疗方法，修补的成功率可达90%,而鼻外法的使用逐渐减少。内镜经鼻脑脊液鼻漏修补术成功修补的关键在于痿口定位准确,准确地封堵痿口及选择合适的修补材