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1、药物洗脱支架在冠心病介入治疗中应用【关键词】药物洗脱药物洗脱支架(DES)也称之为药物释放支架，通过包被于金属支架表面的聚合物携带药物，当支架置入血管内病变部位后，药物自聚合物涂层中通过洗脱方式有控制地释放至血管壁组织而发挥生物学效应。经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)和支架置入术后的再狭窄机制主要为血管局部对球囊损伤的过度愈合反应，包括早期血管弹性回缩，晚期血管负性重塑及新生内膜过度增生。支架取代单纯球囊扩张使冠心病介入治疗(PCI)术后再狭窄由40%〜50%降至20%〜30%。近年来研制的DES,经过反复临床验证，不仅能有效抑制PCI术后血管壁的弹性回
2、缩，而且显著抑制血管平滑肌细胞及新生内膜的过度增殖，从而显著降低了PCI术后再狭窄率,开创了PCI技术新的里程碑。目前，尽管在某些方面还存在一定的争议，DES正逐步成为冠心病血运重建治疗与研究的主线。本文在此简述DES的研究进展。1药物洗脱支架简介目前正在动物实验与临床前期试验的药物洗脱支架种类繁多，目前上市的DES只有雷帕霉素(rapamycin)洗脱支架和紫杉醇(paclitaxel)洗脱支架。CYPHER支架携带药物雷帕霉素，剂量为148ug/cm2,雷帕霉素释放周期为28天。雷帕霉素为天然大环内酯类抗生素，具有较强的抗细胞增殖与免疫抑制作用，主要作
3、用于血管平滑肌有丝分裂的G1期，使细胞有丝分裂停止于静止期GO期［11TAXUS支架则是携带药物紫杉醇，剂量为1.0ug/mm2,缓慢释放。紫杉醇可作用于血管平滑肌细胞有丝分裂G2-M期，抑制血管平滑肌细胞增殖［2］。2DES的临床研究CYPHER支架的临床试验结果令人鼓舞：FIM试验入选45例患者，病变长度血管直径30〜35mm,结果6个月时雷帕霉素支架组造影再狭窄率、靶病变再次血管重建(TLR)率均为0,至2年时血管造影仍无再狭窄发生［3,4］oSIRIUS试验入选1100例患者，血管直径25〜35mm,病变长度15〜30mm,术后8个月冠状动脉造影显
4、示再狭窄率雷帕霉素支架组为8.9%,对照组为36.3%(P<；0.001)o亚组分析显示，血管直径小的患者置入雷帕霉素支架后再狭窄率略高于直径大的患者，但仍明显低于对照组(15.5%vs34.6%,P=0.027)；糖尿病患者雷帕霉素支架组再狭窄率(6.9%)也明显低于对照组(22.3%)oNEWSIRIUS试验包括了更多比例的小血管和长病变患者，安置多个支架或重叠支架也较SIRIUS试验比例增加，同时增加了吸烟和急性冠脉综合征(ACS)的比例，而最终雷帕霉素支架组的再狭窄发生率只有5.1%,9个月的心脏事件发生率(MACE)为7.1%oTAXUS支架
5、的临床试验亦取得显著效果：ASPECT试验入选177例血管直径25〜35mm、病变长度<；15mm的患者，分为高剂量组(31yg/mm2)、低剂量组(13ug/mm2)和无涂层对照组。6个月再狭窄率三组分别为4%、12%、27%(P<；0.001)；TLR在高剂量组为33%,低剂量组为34%,对照组为34%,差异无显著性;但高剂量组3例(2%)发生亚急性血栓，可能与高剂量影响内皮细胞再生有关oTAXUSIV试验最新结果显示TAXUS组支架术后再狭窄率为7.9%,而对照组为26.6%(P<0.001),9个月的心脏事件发生率前者为8.5%,对照组为1
6、5%(PV0.001)。无论CYPHER还是TAXUS支架，对于小血管(直径V30mm)和合并糖尿病的患者，DES的收益远大于靶血管口径较大和非糖尿病的患者。TAXUSIV试验中：合并糖尿病者应用TAXUS支架后显示其再狭窄率由对照组的34.5%降至6.4%；在小血管病变中其再狭窄率由对照组的3&5%降至10.2%o在NEWSIRIUS试验中应用CYPHER支架后其再狭窄率由对照组的56.4%降至10.8%；在小血管病变中其再狭窄率由对照组的49.4%降至7.7%[2]。TAXUSIV显示对于靶血管口径为3.5mm的病变，TAXUS支架的TLR与裸支架(B
7、MS)Express2已无明显统计学上的差异。PatrickSerruys等报道了186例使用DES和183例使用BMS的患者支架血栓的发生率分别为0和1.6%(P=0.10),随访10个月发现DES组复合不良事件发生率降低(9.4%vs17%P=0.02)oListro和Virmani等分别发现，置入大剂量紫杉醇洗脱支架后，其6个月和12个月再狭窄率分别为13%和62%,存在所谓的'‘后期追赶(latercatch-up)w现象。然而，TAXUS系列研究及FIM试验3年和SIRIUS试验2年随访结果表明DES无后期追赶现象［5］oDES优异的临床疗效及其
8、安全性毋庸置疑，但其远期效果仍需进一步观察，目前尚无大规模循证医学
